经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术在神经外科危重患者中应用的比较

经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术在神经外科危重患者中应用的比较

李长根万海涛严畅杨志勇

（上海市普陀区利群医院神经外科上海200333）

李长根，单位：上海市普陀区利群医院神经外科上海邮编：200333。1982年6月3日，男。汉族，江西南昌人，住院医师，本科，研究方向：颅脑创伤

【摘要】目的：比较分析经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术在神经外科危重患者中应用的优缺点，为神经外科危重患者选择一种安全、高效的开放气道的方式，以提高神经外科危重患者的救治效果。方法：将76例需行气管切开的神经外科危重患者随机分成经皮穿刺扩张气管切开术组（PDT组）和传统气管切开术组（OT组），两组分别为40例、36例。观察比较两组患者的临床症状和体征，对两组患者的手术操作时间、术中伤口出血量、切口长度、切口愈合时间等进行分析比较。结果：PDT组手术操作时间明显短于OT组；术中伤口出血量明显少于OT组；切口长度明显短于OT组，术后伤口愈合时间明显短于OT组（P＜0.05）；两组比较有统计学差异（P＜0.05）。结论：经皮穿刺扩张气管切开术是一项操作简便、创伤小、出血少的快速建立人工气道的技术。适用于神经外科危重患者，在极大多数情况下能够替代传统气管切开术。

[关键词]经皮穿刺扩张气管切开术；传统气管切开术；神经外科；危重患者

神经外科危重患者常伴有昏迷，咳嗽反射能力差，易并发痰液梗阻、气道不畅等情况，保持呼吸道通畅，纠正全身缺氧是救治的关键。本研究回顾性分析我科2014年2月-2016年12月间此类行气切的患者共76例。其中40例采取经皮穿刺扩张气管切开术(percutaneousdilationaltracheostomy，PDT)，36例采取传统气管切开术(opentracheostomy，OT)，结果PDT组在手术操作时间、术中伤口出血量、切口长度、伤口愈合时间等方面明显优于OT组，现做如下报道。

1.资料与方法

1.1一般临床资料

选取2014-02～2016-12间我科收治的76例需行气切的危重患者，GCS评分≤8分，完全随机分成PDT组和OT组，PDT为40例，其中男22例，女18例，年龄40～78岁，平均（59.25±3.62）岁，包括重型颅脑外伤20例，大量脑出血18例，大面积脑梗死2例。OT组36例，男20例，女16例，年龄42～80岁，平均（60.47±3.01）岁。包括重型颅脑外伤17例，大量脑出血16例，大面积脑梗死3例。两组患者的性别、年龄、入院时GCS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1传统气管切开组

请耳鼻喉科医师会诊行气管切口术，由2位医生进行操作。步骤如下:患者取去枕平卧位并加用垫肩使头部后仰，颈部过伸，始终保持气管在正中位，术者穿手术衣，皮肤常规消毒、铺巾，在胸骨上窝与环状软骨间予2%利多卡因局麻后行纵行或横行切口，切口长度约3cm，逐层分离皮下、颈前肌群，暴露气管前壁，暴露气管2-3个软骨环，在气管软骨环间自上而下切开１～２个气管软骨环，并用弯钳将气管前壁撑开，将准备好的气切套管置入气管内，逐层缝合伤口，固定套管。切口局部敷盖纱布。

1.2.2经皮穿刺扩张气管切开组

患者体位、手术定位及术前准备同传统气管切开术，使患者下颏、喉结及胸骨上切迹呈三点一线，用2%利多卡因注射液作局部麻醉后，于颈前正中线第1-2软骨间或在第2-3软骨环间作穿刺点，先在穿刺处作长约1-1.5cm的横行切口，如患者已留置气管插管，则将患者的气管插管退出至距门齿20cm(男性)或18cm(女性)，在上述部位横行切开皮肤后，用抽吸了2ml生理盐水并带外套管的穿刺针从皮肤表面垂直进针，有突破感后负压回抽，当见到气泡溢出，将套管送入气管内，并拔出穿刺针，再将导丝送入气管内，拔出套管。皮肤、皮下软组织和气管前壁使用皮肤扩张管进行扩张，充分扩张，再将导丝从扩张钳的尖端小孔穿出，然后扩张钳顺着导丝向下扩张，钝性扩张皮肤至气管前壁组织，从不同方向扩张直到能使合适的气管导管置入，撤出扩张钳，沿着导丝置入气管导管，再将导丝及气管导管内芯迅速从气管内撤出，立刻进行吸氧和吸痰，并固定气管导管，气囊充气，予纱布覆盖切口。

1.3观察指标

观察并记录两组患者在手术操作时间、术中伤口出血量、切口长度、伤口愈合时间等方面的资料。

1.4统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用?2检验，通过率（%）表示，计量资料采用t检验，平均值±标准差表示（??x±s），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者各项观察指标的比较

比较经皮穿刺扩张气管切开术组在手术时间、术中伤口出血量、切口长度、伤口愈合时间等方面明显优于传统气管切开术组，两组比较有显著性差异（P＜0.05，见下表）；

3.讨论

神经外科有较多的危重患者，其中有一部分患者会出现气道不畅，气管插管术及气管切开术是建立可靠人工气道的重要手段［1］。气管插管因快速、简单是首选方式［2］。对于气管插管时间过长、排痰不畅的患者均应及时予气管切开术。因为气管切开术能防止由于过长时间插管而导致发生气管－食管瘘的可能，且气管切开术能使解剖死腔量减少，使吸痰更容易，分泌物排出更彻底，更利于机械通气的进行，故在神经外科危重患者中应用越来越广［3］。机械通气应用指南推荐:如预计患者不能在短期内拔出气管插管的，应尽早给予气管切开治疗［4］。

既往人们多采取传统气管切开术行气管切开，传统气切术由于存在操作时间长、损伤大、并发症多等缺点，故于1985年由Giaglia等提出经皮穿刺扩张气管切开术，经过三十多年的改进和推广，此术式逐渐被许多临床医生所接受［5］。神经外科有一部分患者病情危重，气道不畅，需行气管切开术，自从经皮穿刺扩张气管切开术被我科引进以来，我们不断学习和改进。根据我们的临床操作体会与相关文献报道显示，PDT的优点主要有:(1)手术操作时间短，为抢救赢得了时间，同时缺氧发生率低，减少了患者的应激反应，对患者恢复有利。(2)术中创伤小，出血少，伤口小，伤口愈合也较快，形成瘢痕小，不影响美观［6］。(3)术后伤口感染、伤口出血、切口溢痰等并发症发生率低。(4)手术操作安全简便、对深部光源等要求不高，成功率高。(5)可单人操作，可随地进行。

虽然经皮穿刺扩张气管切开术有以上诸多优点，但由于微创术操作有盲区，尤其在操作医师手术经验不足等情况下可发生严重的并发症，基于此类情况，近年来有人将纤维支气管镜引入经皮穿刺扩张气管切开术中，在内镜下操作，证实穿刺针或导丝已经进入气道，可提高手术成功率，减少并发症［7］。如广东军区总医院袁野等医生研究证实纤维支气管镜引导下的经皮扩张气管切开术可减少诸如气管食管瘘、损伤气管后壁等较严重并发症的发生，因此在内镜辅助下行经皮穿刺扩张气管切开术有更少的并发症，进一步提高了手术的安全性［8］。

综上所述，经皮穿刺扩张气管切开术是一种简便、快捷、微创的气管切开方式。但由于微创操作有盲区，可能会导致严重的并发症发生，随着医学技术的发展及手术方式的改进，相信其并发症会继续降低，故经皮穿刺扩张气管切开术会被更多的临床医生所接受和应用。

参考文献：

[1]张军艳，张郭亮．经皮扩张气管切开术与传统气管切开术在ICU中的应用比较[J]．现代医学，2012，40(4):417-419

[2]綦俊，余畅，杨双强．经皮气管切开术的临床应用[J]．现代医药卫生，2006，22（4）：477-478．

[3]誉铁鸥，周立新，方滨等．经皮扩张气管切开术在ICU病人人工气道建立中的应用[J]．热带医学杂志，2005，5（3）：316-318．

[4]中华医学会重症医学分会．机械通气应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学，2007，19:65－72．

[5]徐小强，罗琼湘，李焕夷.经皮扩张气管切开术与传统开放气管切开术在重症监护病房应用效果的比较[J].赣南医学院学报，2014，34（2）202-203，206.

[6]余朝辉．经皮扩张气管切开术在极危重症病人中的应用[J]．当代医学，2011，17(12):44-45．

[7]李伟，郑文贺．经皮扩张气管切开术的临床应用体会[J]．中国临床医学，2009，16(3):474-475

[8]袁野，秦伟毅，卢勇，等.纤维支气管镜引导下经皮旋转扩张气管切开术的临床应用[J]．广东医学，2012，33（4）:494－495．