局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的临床分析

局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的临床分析

梁晓铭1亢红妮2（通讯作者）

（1宝鸡市陈仓医院神经外科陕西宝鸡721300）

（2宝鸡市陈仓医院麻醉科陕西宝鸡721300）

【摘要】目的：研究局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的临床效果。方法：对2007年3月到2016年5月期间收治的慢性硬膜下血肿患者60例的临床资料进行回顾性分析，所有患者均采用局麻下直切口开小骨窗治疗，观察患者的治疗效果。结果：60例患者中56例治愈，并且手术后复查结果显示血肿量明显减少，患者经后续治疗出院后临床症状基本消失，并且各项体征基本恢复正常，手术后对患者进行1～3个月随访复查并未发生复发的情况。剩余4例患者中2例在出院后3个月左右出现复发的情况，另外2例患者手术后脑组织膨出回位较差，临床症状未得到明显改善。结论：局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的效果较好，患者手术后治愈率较高，具有较高临床价值。

【关键词】直切口开小骨窗；慢性硬膜下血肿；治疗效果

【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）02-0135-02

慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，伤后三周以上出现症状的情况。目前对慢性硬膜下血肿的发生原因尚未明确，但其在儿童及老年人群体中的发病率相对较高。患者发病后临床表现以颅内压升高为主，伴有明显的疼痛，一些患者会出现淡漠、痴呆和治理迟钝等症状，少数患者会出现食欲、偏瘫和局源性脑症状，严重时导致患者死亡[1]。目前临床上对慢性硬膜下血肿患者的治疗主要是采用手术治疗方式，尤其是在患者出现颅内压增高的情况下应及时进行手术。本研究对我院收治的慢性硬膜下血肿患者的临床资料进行回顾性分析，探讨局麻下直切口开小骨窗治疗的应用效果进行分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本研究选取的60例患者中男性患者37例，女性患者23例，患者的年龄在62～87岁，平均年龄（75.26±6.14）岁。其中48例患者有明确头部外伤史，另外12例患者无明确外伤史，患者的病史在1～5个月。所有患者均神志清醒，存在不同程度的头痛、头晕、记忆力减退和下肢活动障碍等一种或多种症状。患者入院后经CT检查后发现等密度22例，混杂密度38例，无低密度患者。患者的血肿多位于额颞顶部，血肿量平均值为（103.42±8.74）ml。

1.2方法

所有患者均采用手术治疗方式，先让患者保持仰卧位，并将头部偏向健侧，常规消毒铺巾。在对患者进行局麻以及静脉强化麻醉处理后，根据手术前的血肿定位情况，在血肿投影区中央位置选择靠近颞肌覆盖的地方，开纵向直切口，长度控制在5～6㎝，将头皮和皮下组织逐层切开，双击电凝止血处理后剥离骨膜，使用乳突牵开器撑开暴露，让颅骨完全显露，取下3cm×3cm大小的小骨瓣，使用骨蜡将骨窗四周封闭并进行止血处理，之后进行硬脑膜悬吊，先用双极电凝对硬膜进行烧灼处理，将其按照十字切开少许，将硬膜下血肿缓慢放出，在压力降低后将十字切口扩大，可根据实际情况对陈旧血液和血凝块等进行吸除，之后使用12号引流管对患者的血肿腔进行探查，用生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，在引流管前端开多个侧孔，然后将其置入血肿腔下沿，在切口旁穿洞并将其引出固定。对硬脑膜进行间断缝合处理预留一针不打结，通过对患者头部的调整让骨窗位于最高位，使用生理盐水将引流管内的空气排尽，然后预留缝线打结，将血肿腔关闭。手术过程中在患者还存在硬脑膜缺损时，应根据实际情况决定是否使用明胶海绵或免缝合人工脑膜贴敷。之后将颞肌和帽状腱膜间断缝合，并放置引流管。

2.结果

本研究中60例患者经过手术后58例患者头痛及肢体功能障碍等症状明显好转，手术后2～3d症状逐渐消失，并且血肿量经检查明显减少，脑组织膨胀回位较好，经过护理后在2～4d内均拔管，住院时间在10～32d，平均（19.65±3.42）d，出院时均无明显症状。根据患者出院前的检查情况，其中22例患者血肿完全吸收，其余患者在出院后经过一段时间的观察与治疗血肿和积液残留均得到明显改善，经过对患者3个月的随访，其中2例患者在出院后出现复发的情况，但因患者无明显的神经功能障碍等症状，因此给予其保守治疗措施。剩余2例患者在手术后脑组织膨胀回位较差，手术后1周左右出现积液，因患者的年龄较大且脑组织膨起能力较差，因此给予其保守治疗措施。

3.讨论

慢性硬膜下血肿在老年人群体中的发病率相对较高，其出血来源不确定，并且具体的发病机制也未明确。其中大部分患者存在明显的颅脑外伤史，少数患者有酒精成瘾史，一些患者还有抗凝治疗史等。因老年患者多存在脑组织萎缩的情况，硬脑膜与皮质之间的空隙增大，因此在轻微外力的作用下就可以导致其出现血肿形成[2]。患者的临床症状通常不具有典型性，一般表现为颅内压增高、记忆力减退、精神和肢体功能障碍等，在老年人智力正常的情况下出现反应迟钝、淡漠和表情呆滞并且行为怪异时，可对其进行进一步检查后确诊。目前临床上主要是采用CT检查方式对患者进行诊断，其能够较好完成对血肿的定位，并且能够根据血肿的密度明确其液化程度。等密度患者尤其是双侧血肿时，CT诊断容易漏诊，因此需要采用MRI检查进行明确[3]。

慢性硬膜下血肿患者的治疗主要有保守治疗和手术治疗，患者发病后不仅会因为血肿的出现而导致颅内压增高，还会导致邻近脑组织受压[4]。目前临床上对慢性硬膜下血肿患者的手术治疗主要是采用颅骨钻孔冲洗或引流、骨瓣成形术和内镜下分隔型血肿清除术，其中钻孔冲洗术较为常见，并且具有较高的安全性，但术后仍然可能会出现复发的情况，其中尤其是病程较长的老年患者复发率较高。骨瓣成形术一般适用于内膜较厚和固态血肿患者的治疗，但手术过程中对颅骨的损伤较大，患者手术过程中出血量较多，手术的风险相对较大。内镜下分隔型血肿清除术效果较好，但其需要较好的设备和技术作为支撑，因此在临床上的推广难度较大。本研究中使用局麻下直切口开小骨窗的治疗方式，相对于以上手术方法而言能避免全麻对患者呼吸循环系统的影响，手术切口较小能加快患者手术后的恢复，实际手术中对设备和技术的要求较低，操作相对简单，并且血肿腔暴露更充分，能够更好地完成对患者血肿的清除。另外，小骨窗下能更好地防止引流管，避免插管时对患者造成损伤，手术后小骨窗回纳也能避免因骨瓣去除后造成的慢性损伤。同时，为保证手术实施期间患者体征稳定性，考虑到本病患者多以老年群体为主，血肿失代偿期常伴随出现各种精神症状，对局部麻醉下手术配合度不够理想，但全身麻醉对患者心肺功能而言缺乏耐受性，因此在局麻条件下应通过静脉强化的方式，在短期内起效，帮助患者平稳度过手术过程，降低术后各类并发症的发生率，以确保手术效果。

本研究对局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的效果进行分析，其中56例患者治疗后痊愈，并且未出现复发的情况，2例患者出院后出现复发情况，另外2例患者治疗后病情未得到明显缓解。综上所述，局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的效果显著，值得推广。

【参考文献】

[1]宋莹.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后体位管理对患者恢复影响的对照研究[J/OL].中国妇幼健康研究,2017,(S1):121-122

[2]范成普,田勇,杜杭根.局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的体会[J].浙江实用医学,2016,21(02):111-113.

[3]金芝萍.307例慢性硬膜下血肿临床特征的回顾性研究[D].苏州大学,2015.

[4]武琼,崔大明,楼美清.慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展[J].医学综述,2013,19(14):2502-2504.