妊娠肝内胆汁淤积症的治疗处理

妊娠肝内胆汁淤积症的治疗处理

季英君

季英君（哈尔滨市二四二医院150060）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0159-02

【摘要】目的讨论妊娠肝内胆汁淤积症的治疗处理。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。

【关键词】妊娠肝内胆汁淤积症治疗处理

一、发病特点

妊娠肝内胆汁淤积症是一种在妊娠期所特有的肝内胆汁淤积。多发生于妊娠晚期，随妊娠终止而迅速恢复，再次妊娠又可复发，瘙痒及黄疸为其临床特征。胎儿易出现早产，胎儿低体重，出生后发育良好。产后出血较常见。对胎儿影响则更明显。早产发生率37．2％，死胎8．5％，畸胎4．2％，宫内窘迫3．2％，低体重儿(<2000g)33．8％。

1883年Ahifeld首次报道一种发生于妊娠中后期，有复发倾向的黄疸。l954年Svanborg对该病进行了组织病理学、生物化学及症状学研究，并作了详细阐述，认为是独立的临床疾病。以后世界各地均有报道，但以北欧、北美、澳大利亚、智利等地为多。总的发病率约占妊娠的1％以下。

本病发病机制尚未充分阐明，可能与下列因素有关：①性激素的作用，目前认为雌激素的急剧增加为主要的致病因素；②遗传因素：本病可能对雌激素的促胆汁淤积作用具有易感性，而该易感性可能具遗传性。智利Gonzalez(1989年)随访62例双胎产妇，以单胎产妇为对照，前者本病发病率(20．9％)明显高于后者(4．7％)，P<0．001；且前者尿中雌激素排出量亦明显高于后者。1996年Merlla采用PCR技术研究智利26名无血缘关系的多发性黄疸及30名无血缘关系的正常妊娠，发现在HLA-DPB1412等位基因上，ICP组的出现频率(69％)高于正常妊娠组，尽管无统计学差异，也提示ICP与遗传有一定的关系。

病理变化：①光镜检查：肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性表现，仅在肝小叶中央区部分胆小管内可见胆栓，胆小管直径正常或有轻度扩张；小叶中央区的肝细胞含有色素，并可见嗜碱性的颗粒聚集。由于病变不明显有时可被忽略；②电镜检查：细胞一般结构完整，线粒体大小、电子密度及其分布均正常，粗面内质网、核糖体及糖原的外形和分布亦属正常；光滑内质网轻度扩张，其主要病理表现在肝细胞的胆管极，溶酶体数量轻度增加，围绕毛细胆管的外胞质区增宽，毛细胆管有不同程度的扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失，管腔内充满颗粒状的致密电子物质。

二、诊断

ICP在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疸同时共存，分娩后迅速消失。

(一)瘙痒

往往是首先出现的症状，常起于28～32周，但亦有早至妊娠12周者。戴钟英等报道的250例中，除去开始时间不详的6．4％以外，瘙痒起始于早期妊娠(孕12周以前)、中期妊娠(13～27周)及晚期妊娠(28～40周)者各占1．2％、23．2％及69．2％。瘙痒程度亦各有不同，可以从轻度偶然的瘙痒直到严重的全身瘙痒，个别甚至发展到无法人眠而需终止妊娠。手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，瘙痒都持续至分娩，大多数在分娩后2天消失，少数l周左右消失，持续至2周以上者罕见。

(二)黄疸

瘙痒发生后的数13至数周内(平均为2周)，部分患者出现黄疸，在文献中ICP的黄疸发生率在15％～60％，吴味辛报道为55．4％，戴钟英报道为15％。黄疸程度一般轻度，有时仅角膜轻度黄染，黄疸持续至分娩后数日内消退，个别可持续至产后1个月以上；在将发生黄疸的前后，患者尿色变深，粪便色变浅。

(三)其他症状

发生呕吐、乏力、胃纳不佳等症状者极少。

(四)实验室检查

1．目前实验室甘胆酸的检测是诊断及治疗监测ICP的重要指标，胆汁中的胆酸主要是甘胆酸及牛磺酸，其比值为3：1，临床通过检测血清中甘胆酸值了解胆酸水平。血清胆酸升高是ICP最主要的特异性证据。在瘙痒症状出现前或转氨酶升高前数周血清胆酸已升高。

2．血清胆红素增高者占25％～100％，因病例选择标准不同而异。多数为轻、中度，小于85μmol/L(5mg／dl)者占95．6％，以直接胆红素为主，尿胆红素约半数为阳性。尿胆原常阳性，粪便颜色多数正常或略淡。

3．血清转氨酶约半数升高，多属轻度，很少超过10倍以上。

4．血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及5'-核苷酸酶多数升高，严重者可达10倍以上，提示肝内胆汁排泄受阻。

5．血清胆固醇总量约半数以上有不同程度的升高，胆固醇值一般正常。

6．血浆总蛋白、白蛋白／球蛋白比值及丙种球蛋白值多属正常。

以上肝功能改变多数于妊娠终止后2周内恢复正常，但须注意，有些改变在正常妊娠时亦可出现，必须加以鉴别。

三、治疗方法

治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。

(一)一般处理

适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复查肝功能、血胆酸了解病情。

(二)药物治疗

能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善，常用药物有：

1．考来烯胺能与肠道胆酸结合后形成不被吸收的复合物而经粪便排出，阻断胆酸的肝肠循环，降低血胆酸浓度，减轻瘙痒症状，但不能改善生化指标异常及胎儿预后。用量4g，每日2～3次，口服。由于考来烯胺(消胆胺)影响脂溶性维生素A、D、K及脂肪吸收，可使凝血酶原时间延长及发生脂肪痢。用药同时应补充维生素A、D、K。

2．苯巴比妥此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状，但生化指标变化不明显，用量每次0．03g，每日3次，连用2～3周。

3．地塞米松可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿。肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。一般用量为每日12mg，连用7日。1992年Hirvioja报道10例28～32妊娠周的ICP患者，每日口服12mg地塞米松，共7天，随后3天减量全停药，结果所有患者瘙痒都减轻或消失，用药后1天，血清雌三醇即明显减少，用药后4天，血清雌二醇、总胆汁酸均明显降低。

4．熊去氧胆酸(UDCA)其作用机制尚不明确，可能是改变胆汁酸池的成分，替代肝细胞膜片对细胞毒性大的有流水性的内源性胆汁酸，并抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平，改善胎儿环境。用量15mg／(kg•d)，分3次口服，共20日。瘙痒症状和生化指标均有明显改善。1992年Palma对第一组5名ICP患者给予每日口服UDCA1g，共20日，第二组另外3名每日服1g，20日后停药14日，后再服20日，患者的瘙痒症状、血中总胆盐及转氨酶水平均有明显好转，后一组在治疗期间，瘙痒症状及肝功能均有明显改善，停药后又有反复，但第二疗程时又有改善，该药对母、儿均无副作用，产后5个月随访时，婴儿表现良好，疗效可以肯定。

5．S-腺苷蛋氨酸实验已经证明可使小鼠对雌激素导致的肝脏胆汁淤积和结石生成有改善作用。对人类，SAM可通过甲基化对雌激素的代谢物起激活作用，它刺激膜的磷脂合成，通过使肝浆膜磷脂成分的增加防止雌激素所引起的胆汁淤积。1988年Freez等报道在志愿者人体试验中证实SAM可以保护雌激素敏感者的肝脏，并使胆固醇指数正常化。1990年则Masia等以SAM800mg／d静脉注射，16日为一个疗程，除减轻瘙痒、改善肝功能外，还可降低早产率。但1991年RibanItk用SAM并未获得理想效果，因此该药的效果尚待进一步评估。

(三)产科处理

1．产前监护从孕34周开始每周行NST，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现胎儿缺氧。NST基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿宫内缺氧的指标。

2．适时终止妊娠孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。

四、新观点的探讨

除了以上经典的治疗手段以外，近几点我国有学者提出用低分子肝素治疗ICP，取得不错的效果；但是由于样本还太小，故确切的治疗效果有待于进一步研究。

参考文献

[1]乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.

[2]凌萝达,顾美礼主编.难产[M].重庆:重庆出版社,2000:42-43.