腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石170例临床分析

腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石170例临床分析

张永潮狄长安李学文张卫国沈海龙李林田

首都医科大学平谷教学医院消化内科北京101200

摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）联合十二指肠镜乳头肌切开取石术（EST）治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值。方法对170例胆囊结石合并胆总管结石病例行腹腔镜胆囊切除术联合乳头括约肌切开术治疗，分析患者术后恢复情况及术后并发症发生情况。结果全部病例均先行内镜乳头括约肌切开取石术再行腹腔镜胆囊切除术，成功率96.5%，术后胆管炎复发率2.4%。结论LC+EST术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效满意，值得临床推广。

关健词：腹腔镜；内镜；胆囊结石；胆管结石

Abstract：ObjectiveToinvestigatethevalueofcombineduseoflaparoscopiccholecystectomy（LC）andendoscopicsphincterotomy（EST）proceduresinthetreatmentofgallbladderstoneswithcommonbileductstones.

MethodsWeretrospectivelyanalyzedclinicaldataof170casesofgallbladderstoneswithcommonbileductstonestreatedwithlaparoscopiccholecystectomyandendoscopicsphincterotomy（EST），toanalysethepostoperativerecoverytime，postoperativecomplicationsofthecases.ResultsAllthecasesunderwentendoscopicsphincterotomy（EST）followedbyLC.Thesuccessratewas96.5%andtherecurrentcholangitisratewas2.4%.

ConclusionThecombineduseofERCPandLCiseffectiveintreatmentofgallbladderstoneswithcommonbileductstones，anditdeservestobewidelyusedinclinicaltreatment.

Keywords：laparoscopy；Lendoscopic；gallbladderstones；commonbileductstones

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石的标准术式，乳头肌切开取石术（EST）具有不切开胆道、不需麻醉、痛苦小、恢复快、创伤小的优点，故该术式得以快速推广应用[1]。LC+EST治疗胆囊结石合并胆总管结石更符合微创要求，已成为我院治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用手术方式。现对我院已完成的170例LC+EST术式报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2007年2月-2015年8月在我院行LC+EST治疗胆囊结石合并胆总管结石的170例患者的临床资料，男性102例，女性68例，年龄32-89岁，术前均经B超、CT或MRI证实为胆囊结石合并胆总管结石，其中50例为急性胆管炎。

1.2排除标准排除肝内胆管结石，内镜难以取尽者；排除胆道畸形或中转开腹内外引流者；排除随访小于2个月者；排除有严重心肺等重要脏器功能障碍者不能耐受手术者。

1.3方法全部患者常规先行ERCP及EST取石，患者左侧卧位或俯卧位，插入十二指肠镜置管造影，了解胆道情况，十二指肠乳头肌切开1-1.5cm，取石网篮及球囊取石成功后，留置鼻胆管引流，监测血尿淀粉酶正常1-2d后，经鼻胆管胆道造影，残留结石可再次取石；若无结石1-4d后行LC切除胆囊，出院后正常生活饮食。所有患者均门诊随访B超、肝功能，有可疑指征时，复查MRI或逆行胰胆管造影，了解术后并发症发生情况。

2结果

170例中，手术成功164例，成功率96.5%，有1例术中胆道狭窄超过2cm，有手术禁忌症；有5例导丝无法插入十二指肠乳头。164例中有2例术后出血；4例术后发生急性胰腺炎，经保守治疗后均痊愈。本组患者未发生穿孔、死亡等严重并发症。术后随访2-6个月，4例发生反流性胆管炎，占总数的2.4%；未发现胆道结石复发；乳头狭窄未见。

3讨论

Duensing等[1]报道胆囊结石合并胆总管结石占胆石症患者的9.2%-33%，在目前的治疗方法中，传通的开腹胆囊切除胆总管探查术创伤大，并发症多，住院时间长，对伴有严重合并症的老年患者存在一定风险[2]。应用腹腔镜胆囊切除、经胆总管或胆囊管切开取石、T管引流术，虽有微创特点，但需要术者具有熟练的技术，且手术时间长，并发症多，即便胆总管一期缝合，胆总管狭窄的可能性大大增加。EST合并LC治疗胆囊结石并胆总管结石具有不切开胆道、痛苦小、创伤最小的优势，能维持胆道系统正常生理功能，恢复快[3]。有关LC与EST两种手术的顺序，国内外学者多主张先EST后LC[3]，我们也认同这种观点，因为一旦EST不成功，就不能单纯行LC术。我们认为先行EST是成功的关健，并能为LC术提供胆道实情，使LC术更安全。EST术后尽可能留置鼻胆管引流，能改善术前受损的肝功能，降低胆道压力，减少胆瘘及胆管炎的发生。我们对170例患者手术后均留置了鼻胆管引流，我们认为留置鼻胆管引流有以下益处：（1）留置引流能支撑Oddis括约肌开口，有效预防胆管炎及胰腺炎的发生；（2）可以观察是否出血并及时止血；（3）可以有效引流小结石及泥沙样结石以及再次造影了解是否残留结石；（4）可以为LC提供帮助，术后持续引流以利LC造成的胆瘘的修复。随着此手术的开展，EST的并发症越来越受到关注[2]。国内外报道，EST近期并发症主要是出血，发生率4.9%-8.9%[4-5]，胆瘘、穿孔、急性胰腺炎发生率1-3%[6]，早期并发症的发生主要是与病例适应证把握及术者的技术熟练程度有关，本资料中的6例患者出现并发症就是与开展早期手术者的技术不熟练有关。EST远期并发症主要有：反流性胆管炎、胆道结石复发、乳头狭窄等[7]，这主要与EST术破坏Oddis括约肌，肠内容物及胰液反流入胆道导致各种化学性、细菌性炎症，引起胆管炎，而胆道感染反复发作是结石形成的重要致病因素[8]。通过对170例患者的分析与总结，我们认为严格掌握手术的适应证、禁忌症，就能有效减少并发症。EST的适应症主要包括（1）术前经B超、CT或MRCP检查确诊或怀疑有胆总管结石；（2）虽未发现胆总管结石，但胆总管直径>0.8cm；（3）目前有黄疸或既往有黄疸者；（4）有肝功能损害或直接胆红素升高；（5）合并有胆源性胰腺炎者[9]。EST的禁忌症主要包括（1）胆总管狭窄超过2cm或多处狭窄；（2）有凝血功能障碍者；（3）肝内胆管结石并肝内胆管狭窄者；（4）有严重心肺等重要脏器功能障碍者不能耐受手术者；（5）重度胃底食道静脉曲张者；（6）疑有消化道穿孔者；（7）合并严重胰腺炎[10]。通过对170例患者治疗结果分析，我们认为LC+EST治疗胆囊结石合并胆总管结石效果最好，符合微创要求，可做为治疗胆囊结石合并胆总管结石的推荐手术方式，但应严格把握手术适应证。

参考文献：

[1]DuensingRA，Williams，RA，CollinsJC，etal.Managingcholdocholithasisiainthelaparoscopicera[j].AmJSurg，1995，170：619.

[2]TranterSE，ThompsonMH.Comparisonofendoscopicsphincterotomyand

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[3]田大广，黄洁，张捷，等.LC与EST联合应用治疗胆囊结石继发性胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2006，15（8）：579-581.

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[6]EbnerS，RechnerJ，BellerS，etal.Laparoscopicmanagementofcommonbileductstones[J].SurgEndosc，2004，18（5）：762-765.

[7]张国琳。应当重视保护Oddis括约肌的正常结构和功能[J].中国微创外科杂志，2007，7（2）：87-88.

[8]RiciardiR，IslamS，CaneteJJ，etal.Effectivenessandlong-termresultsoflaparoscopiccommonbileductexploration[J].SurgEndosc，2003，17（1）：19-22.

[9]CottonPB.EndoscopicretrogradecholangiopancreatographyandLaparoscopiccholecystectomy[J].AJS，1993，16（5）：474.

[10]王耀东，何协，邱福南，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床研究[J].中华肝胆外科杂志2001，7（5）301-302

作者单位：101200北京，首都医科大学平谷教学医院消化内科（张永潮、陈辉、郭慧丽）、普外科（狄长安、张卫国、沈海龙、李林、田国标、张宇飞、李学文、董新昌）

通信作者：张永潮，email：pgyyzyc@126.com