结节性甲状腺肿超声误诊病例分析

结节性甲状腺肿超声误诊病例分析

张清连张灌生钟跃

张清连张灌生钟跃

（四川省内江市第一人民医院四川内江641000）

【摘要】目的探讨超声误诊结节性甲状腺肿的原因。方法在被超声误诊的54例结节性甲状腺肿中，从甲状腺结节的声晕、包绕血流、囊性变、内部血流、纵横比、钙化灶及RI等各方面进行分析。结果54例结节性甲状腺肿被超声误诊为甲状腺腺瘤30例，甲状腺腺瘤囊性变5例，高功能腺瘤3例，甲状腺癌16例。误诊的主要原因是过高地看待了某些超声征象的特异性，片面地强调了这些超声征象所致。结论如果对甲状腺结节的各种超声征象进行综合考虑，则可减少对结节性甲状腺肿的误诊率。

【关键词】结节性甲状腺肿超声显像误诊原因

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）01-0007-02

Analysisofmisdiagnosisednodulargoiterbyultrasonography

ZHANGQinglian,ZHANGGuansheng,ZHONGYue

(TheFirstPeople'sHospital,Sichuan,Neijiang,641000,China)

【Abstract】ObjectiveToexplorethefactorsleadingtomisdiagnosisofnodulargoiterbyultrasonography.MethodsInthe54casesofmisdiagnosisednodulargoiterbyultrasonography,theacoustichalo,surroundingbloodflow,cysticchanges,internalbloodflow,aspectratio,calcificationandRIofthyroidnoduleswereanalysed.Results54casesofnodulargoiterweremisdiagnosedasthyroidadenomain30cases,thyroidadenomacysticchangein5cases,highfunctionaladenomain3casesandthyroidcarcinomain16cases.Themainmisdiagnosisedreasonwerethatthespecificityofsomeultrasonographicsignswereoverestimated,andtheseultrasonographicsignswereone–sidedemphasized.ConclusionIfultrasonographicsignsofthyroidnodulesweresyntheticallyconsidered,themisdiagnosisrateofnodulargoitercouldbedecreased.

【Keywords】NodulargoiterUltrasonographyMisdiagnosisreason

结节性甲状腺肿（简称结甲）是一种常见的甲状腺疾病。由于这种疾病的超声图像表现多样、复杂，易导致误诊。本文就我院超声误诊的54例结甲作初步分析，以探讨误诊的原因。

1资料与方法

1.1一般资料54例被超声误诊的结甲中，男11例，女43例，年龄27-56岁，平均年龄（39.2±6.9）岁。54例中有39例以颈前区包块就诊，15例在健康体检中发现病变。本组患者皆首先采用超声检查，部分患者还作了CT及MRI检查。所有患者都作了甲状腺功能检查。全部患者均经手术病理证实。

1.2方法患者采取仰卧位，头略后仰，在超声仪器上选择甲状腺模式用高频浅表探头作甲状腺检查。采用横切、纵切及斜切扫查，观察甲状腺的大小、形态，有无结节存在。如果发现结节，则测量其大小，观察其形态、边界回声、内部回声及血流分布等情况。对甲状腺之外的颈部软组织观察有无淋巴结肿大征象。

1.3仪器采用PHilipsHD15型，Alokaa-10型，Alokaa-6型及Neusoft等彩色多普勒超声显像仪，探头频率5.0-10.0MHZ。

2结果

本组54例患者中甲状腺有增大者39例，没有增大者15例。54例均在甲状腺内发现了结节，结节大小约在0.3×0.5cm～4.0×5.7cm，其中单发结节41例，多发结节（2个及2个以上）13例。结节呈低回声者24例，呈中等回声者25例，主要呈无回声者5例。经手术病理证实，54例患者均为结甲，而被超声误诊为甲状腺腺瘤30例，误诊为甲状腺腺瘤囊性变5例，误诊为高功能腺瘤3例，误诊为甲状腺癌16例。

3讨论

结甲多是在地方性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿大的基础上反复增生和不均匀的复原反应所致，形成增生性结节。其结节并非真正的腺瘤。多个结节形成，可使甲状腺变形，甲状腺更为肿大，大者可达数百克，甚至数公斤以上[1]。

声像图上，结甲表现为甲状腺不同程度地不规则非对称性增大，以双侧增大为多。甲状腺内可见多个结节（单发结节少）。结节多呈椭圆形或类圆形，边界清晰或欠清晰，回声多呈中等度回声，亦可呈低回声，分布均匀或不均匀，部分结节周边可见薄声晕。结节之间的甲状腺组织回声不均匀，常见散在的点状或线状回声。结节易发生坏死、出血、囊性变及钙化而有相应的超声表现。CDFI检查结节内有多少不等的血流分布，有的结节周围可见包绕状血流。

由于结甲有上述多种表现的超声图像，易于与甲状腺其他疾病混淆而导致误诊。根据本组结甲误诊的情况看，造成误诊的主要原因是：

3.1甲状腺结节周围伴有薄声晕（图1）而被误诊为甲状腺腺瘤本组中有18例结甲由于结节周围伴有薄声晕而被误诊为甲状腺腺瘤（简称腺瘤）。目前认为结节周围的声晕是由于小血管围绕或是其周边水肿、粘液变性等原因所致[2]。关于声晕是否能够鉴别腺瘤与结甲，目前尚有不同认识。有的作者[3]认为，腺瘤的声晕是与结甲区别的较为可靠的鉴别方法；而另有作者[2]认为，腺瘤和结甲都可以出现声晕，完整、厚度均匀的薄声晕（声晕厚度≤2mm）多见于腺瘤及部分结甲，而不完整，厚度不均匀的厚声晕多见于恶性结节。本组具有薄声晕的18例结甲中，有14例具有完整、厚度均匀的薄声晕，4例具有不完整的薄声晕。由于在诊断时将薄声晕看成是腺瘤所特有的征象而将结甲误诊为腺瘤。实际上，结甲与腺瘤在声像图表现方面有很多相似之处，没有一项声像图特征性改变能作为两者鉴别诊断的金标准，所有的声像图改变，两者都可兼有，只是出现几率不同[4]。因此，我们认为，在实际诊断中不能单凭薄声晕一项表现作为鉴别依据，还应结合其他声像图表现综合考虑以减少误诊：1.结甲多为多发结节，腺瘤多为单发结节；2.结甲的甲状腺径线一般都有不同程度地不对称性增大，而腺瘤的甲状腺径线一般不大或仅有局限增大；3.结甲的结节之外的甲状腺组织多可见散在的点状或线状回声，而腺瘤一般则无；4.结甲的结节多呈中等度偏强回声，而腺瘤多呈低回声；5.根据我们的病例观察，如果结节较大（最大径线≥3cm），则结甲可能性更大；如果出现了“结中结”现象（即结节中又含有结节），则结甲可能性大。

3.2甲状腺结节周围有包绕血流（图2）而被误诊为甲状腺腺瘤本组中有12例结甲的结节周围可见包绕血流而被误诊为腺瘤。12例中7例为完整包绕的血流，5例为不完整包绕的血流。甲状腺结节周围有包绕血流并非甲状腺腺瘤所特有[2]，只是腺瘤周围出现包绕血流的几率高于结甲。由于在诊断时将包绕血流看成是腺瘤的特有征象而导致误诊。要减少误诊，尚需结合甲状腺结节的其它超声征象综合考虑。

3.3甲状腺结节伴有囊性变（图3）而被误诊为甲状腺腺瘤囊性变本组中有5例结甲伴有囊性变而被误认为甲状腺腺瘤囊性变。5例中4例为单发结节囊性变，1例为多发结节多个囊性变。这5例囊性变区域都可见内部有厚薄不均的分隔，且囊壁较厚。结甲与腺瘤都可以发生囊性变，但二者囊性变的超声表现尚有不同之处：1.结甲较易发生囊性变，多有厚薄不均的分隔，且囊壁较厚；腺瘤发生囊性变相对较少，且较少出现分隔。2.结甲在甲状腺内可出现多个结节的囊性变，而腺瘤一般为单个结节的囊性变。由于对结甲的囊性变认识不足而导致此5例误诊。

3.4甲状腺结节内血流极丰富（图4）而被误诊为高功能腺瘤本组中有3例结甲的结节内血流极丰富而被误诊为高功能腺瘤，而患者的甲状腺功能检查皆属正常。误诊的原因是只看到了结节内的血流丰富，忽略了结节内的动脉分支流速。高功能腺瘤内的最高动脉分支峰速一般大于60cm/s（需测量多个动脉分支峰速比较），而此3例结甲的结节内最高动脉分支峰速皆＜40cm/s，并且患者的心率也在正常范围。

3.5甲状腺结节的纵横比≥1（图5）而被误诊为甲状腺癌本组中有6例结甲所显示的结节纵横比≥1而被误诊为甲状腺癌。这是由于对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断掌握不当，将甲状腺结节的纵横比≥1看成是恶性结节的特有征象而导致了误诊。实际上，甲状腺良性结节的纵横比可≥1，恶性结节的纵横比也可＜1。甲状腺良恶性结节的鉴别有时很困难，这是由于甲状腺良恶性结节之间有很多相似的超声征象，这些征象二者都可出现，只是出现的几率不同。目前[2]认为，下述超声征象在甲状腺良恶性结节的鉴别诊断中有重要意义：1.甲状腺恶性结节的形态多不规则；而良性结节多呈椭圆形或类圆形。2.恶性结节的声晕多较厚（＞2mm），或厚薄不均；而良性结节的声晕多较薄，且均匀。3.恶性结节的边界多毛刺（需仔细观察）；而良性结节的边界多光滑。4.恶性结节内可见到微钙化灶；而良性结节内的钙化灶多为粗大钙化灶。5.恶性结节可见到颈部淋巴结长大的征象；而良性结节一般无颈部淋巴结长大的征象。只有对甲状腺的各种超声征象综合分析考虑，才能在甲状腺良恶性结节的鉴别中减少误诊率。

3.6甲状腺结节中有钙化灶（图6）而被误诊为甲状腺癌本组中有9例结甲的结节中发现了钙化灶而被误诊为甲状腺癌。9例中1例为单发钙化灶，其余8例为多发钙化灶。误诊的原因是由于在诊断中没有对结节中的钙化灶作具体分析所致。甲状腺结节中的钙化灶分为粗大钙化灶和微钙化灶（砂粒样钙化灶），目前对这两种钙化灶尚无统一的界定标准[2]，有直径＜1mm，＜1.5mm及＜2mm为微钙化灶的不同标准。有作者[5]认为直径＜1mm为微钙化灶的标准较为合适，按照此标准，本组9例结节中的钙化灶都属粗大钙化灶。结甲、腺瘤及甲状腺癌都可出现钙化灶，一般情况下，结甲的钙化灶多为粗大钙化灶伴声影，而甲状腺癌的钙化灶多为微钙化灶可不伴声影（常见于甲状腺乳头状癌）。

3.7甲状腺结节内的动脉血流阻力指数（RI）≥0.70而被误诊为甲状腺癌本组中有2例结甲的结节内的动脉血流RI≥0.70而被误诊为甲状腺癌。目前，文献[2]上一般认为甲状腺恶性结节内的动脉血流RI多≥0.70，而良性结节的RI多＜0.70。而本组2例的误诊的原因是过分看重了RI≥0.70，并没有结合其他超声征象综合考虑所致。

综上所述，结甲的超声表现复杂、多样，每一种超声征象的特异性都不是100%，而本组结甲被超声误诊的主要原因就是过高地看待了某些超声征象的特异性，片面地强调了这些超声征象所致。如果对甲状腺结节的各种超声表现进行综合分析考虑，则可降低误诊率，这尤其是在甲状腺良恶性结节的鉴别中有重要意义。目前有作者[5]采用半定量评分的方法来鉴别甲状腺结节的良恶性，就是一种综合分析的方法，值得推广应用。

参考文献

[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2004:379～380.

[2]詹维伟.甲状腺结节的超声诊断进展[J].中华医学超声杂志（电子版），2011,8（6）：1170～1179.

[3]朱尚勇，罗殿中，何云，等.甲状腺腺瘤声像图及其病理基础的研究〔J〕.中华超声影像学杂志，1998,7(2):112～114.

[4]刘一敏，何伟明，谭思广，等.彩超对甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别诊断[J].中外医学研究，2012,10（22）：53～54.

[5]武心萍，刘超，李杰，等.超声评分法在良恶性甲状腺结节鉴别中的临床研究[J].临床超声医学杂志，2012,14（2）：108～111.