政府监管下的三级医院与社区卫生服务机构互动实践与建议

政府监管下的三级医院与社区卫生服务机构互动实践与建议

许刚

江苏省无锡市第三人民医院科教科214041

摘要：三级医院与社区卫生服务机构间以适宜技术推广为主体的互动模式，作为当前提升我国社区卫生服务质量的有效途径，在实际运行过程中尚存在一些问题，如缺乏明确规范的双向转诊制度；互动模式受到硬件制约；长效机制未受到应有重视；社区医务人员安置不当，缺乏学习技术的积极性；社区药物制度有待完善等。建议政府在完善互动模式中发挥职能作用，充分运用行政干预手段，设立联动协调管理部门，构建三级医院和社区技术推广的互动机制，发动社会各界形成合力，寻求社区居民的支持与配合，以使互动效果落到实处。

关键词：政府监管；社区卫生服务；三级医院；互动模式；适宜技术推广

Abstract：Theinteractivemodebetweenfirst-classhospitalsandcommunityhealthserviceinstitutionsrepresentedbyappropriatetechnologypromotionasthemainbody，asaneffectivewaytoenhancethequalityofcommunityhealthserviceinChina，therearestillsomeproblemsintheactualoperationprocess，suchasthelackofcleartwo-wayreferralsystem；interactivemodeconstrainedbyhardware；long-termmechanismhasnotbeengivendueattention；improperplacementforcommunitymedicalstaffleadtothelackofenthusiasmforlearningtechnology；communitymedicinesystemneedstobeimproved.Itisrecommendsthatthegovernmentshouldplayafunctionalroleininteractivemode，makefulluseofadministrativeintervention，establishcoordinationmanagement，buildinteractivemechanismofappropriatetechnologypromotionbetweenfirst-classhospitalsandcommunity，mobilizeallsectorsofsocietytoformtheresultantofforces，seekthesupportandcooperationofcommunityresidentsinordertoensuretheinteractiveeffect.

Keywords：thesupervisionofgovernment，communityhealthservice，first-classhospitals，interaction，thepromotionofappropriatetechnology

1基本情况

目前我国的社区卫生服务事业在发展的过程中正面临着涌现出来的诸多问题和障碍，相关政府部门在社区卫生事业发展的整体架构和系统把握上存在欠缺，而基层卫生服务机构则由于对应的政策制定不能有效适应实际情况，长期得不到人民群众认可，使其发展受到制约。

以适宜技术推广为主要内容的三级医院与社区卫生服务机构互动在提高社区卫生服务机构的服务质量，为广大群众创造方便满意的就医途径方面，无论在已提出的不同发展模式学说中，都是不可避免的重要一环，也必将成为未来一段时期内实践研究的主流热点。而政府在此过程中，发挥着制定政策，保障投入，协调干预，考核监督等一系列主导作用。

2存在问题

根据无锡市卫生科技进社区项目办公室相关文件要求，笔者所在的无锡市第三人民医院参与了由无锡市卫生局牵头在全市范围内开展的“卫生科技进社区”项目，在此互动过程中项目组人员发现存在以下主要问题。

2.1缺乏明确规范的双向转诊制度

无锡现有的医保制度虽然能够做到大体覆盖城市医疗系统，然而社区卫生服务在准入制度的构建上尚未完善，约束与激励双向转诊的机制依然缺失，明确转诊标准的管理流程也得不到有效推广。在走访无锡市各家社区卫生服务机构的过程中发现，目前双向转诊的问题主要表现在转上容易转下难、无序转诊多主动转诊少、转诊双方缺乏信息沟通与价格合作等。此外，上级医院能够给予社区的转诊指标有限，群众对社区医生转诊权力寻租的现象存在普遍质疑。缺乏规范、标准、统一的双向转诊制度，必然导致三级医院与社区卫生服务机构在各自经济利益的驱使下阻碍双向转诊的顺畅运行，继而进一步使得两者互不信任，同时在患者心目中留下不良印象，形成恶性循环。

2.2互动模式受到硬件制约

最近几年无锡在社区卫生服务机构的建设上整体投入较多，尤其是医疗用房的外观设计、内部装潢等都能达到行业内的认可，室内布局及采光绿化也都显得简洁大方，各具设计独到之处，但机构室内配备的诊察仪器、救护设备等医疗设施尚不齐全。项目组在技术推广的过程中发现，许多社区卫生服务人员在学习呼吸机等一些急救仪器的使用时显得缺乏基础，若干位于城郊城乡结合地区的社区卫生服务机构甚至只配备了一些惯常家用的听诊器、温度计等简陋设备，难以提供更多的血尿化验、指标检查等服务。这让平时在三级医院见多了各类高端仪器设备和检测方式的患者感受到明显的心理落差，继而产生不信任感。

2.3长效机制未受到应有重视

长效监管和评估机制的缺失，使得适宜技术的推广效果不能真正得到保证。市卫生局每年发布《无锡市卫生科技成果和适宜技术推广计划招标指南》供各医疗卫生单位按照指南申请推广项目，审查通过后，即确定为年度市级卫生科技成果和适宜技术推广计划。很多通过的项目技术依然缺乏明确的教学规范及客观的绩效指标，且后续针对推广成效的考核较为随意，甚至不可测。此外卫生适宜技术推广的形式尚不够多样化，主要依靠市政府下发的专项资金推动，能保证技术可持续推广的长效机制没有得到应有的重视。

2.4社区医务人员安置不当，缺乏学习技术的积极性

推行社区首诊、双向转诊的就医新模式势必要进行一系列医疗卫生机构的撤并整合，这对于地方政府造成相当大的财政压力，对由二级医院转入社区的从业人员安置不当容易招致这部分人的不满。相当一部分原二级医院的医生，编制转入社区卫生服务中心后工作重心从诊断开药主刀手术转变为跑社区为居民建立个人终身健康档案，在医疗这个及其看重经验技术的行业里，这样的转变对于其个人职业生涯来说会造成几乎毁灭性的打击。妥善处理好新旧医疗体系交替过渡阶段中的医护人员岗位配置问题，有助于减少推行医疗新模式中所需要面对的阻力。

在部分项目的推广过程中，项目组在实地指导时发现部分社区全科医生对学习推广项目的重视度不够，认为项目组对社区卫生服务人员的技术掌握太过苛求，而居民看病总是首选大医院，没有必要认真学习项目技术，即使学得再好也无用武之地。实践证明，三级医院派出专家到社区坐诊依旧是社区居民最欢迎的互动方式之一。但这种方式的实质在于患者跟着专家走，一旦坐诊结束专家离开社区，患者也就跟回了三级医院，社区卫生服务依然回到之前门可罗雀的状态。这在主观意愿上其实反而打击了社区医务人员提高个人技术水平的积极性。

2.5社区药物制度有待完善

按照规定，社区卫生服务机构用药不得超出国家基本药物目录以及省级增补药物目录规定的范畴，然而由于疾病谱的复杂性、居民需求的多样性、区域经济水平的差异性，造成在社区就诊的很多居民，在社区看完病后要另外到大医院购买自费药物，严重削弱了居民在社区就诊及转诊回社区的积极性。相当一部分社区居民因社区药品供应不全带来的不便转而首选前往大医院就诊。

3建议

要解决好三级医院与社区卫生服务机构互动方面存在的现实问题，政府拟应从以下几个切入点着力构建政府、三级医院和社区卫生服务中心的联动机制，深入贯彻公共服务的执政理念。

3.1充分运用行政干预手段

政府在联动机制的构建中应充分灵活地运用行政干预，例如重点难点问题的处理必须要有卫生主管行政部门的组织召集和从中督导，借助卫生行政权力的执行，针对不同对象制定强度适宜的激励与惩罚制度，确保适宜技术在各地区的充分推广顺利进行，同时牵头多方媒体及公益性社会力量以强化宣传力度，让医院与社区充分互动带来的医疗系统改善效益深入人心，并以项目招标设立基金的形式组织相关专业技术人员深入乡村郊区基层开展义诊帮扶和进行健康教育，进一步扩大适宜技术的辐射面，同时在三级医院的通力合作下建立示范带教基地，进行多次传、帮、带式的师资培训和技术示教，扩大项目推广应用的专业队伍。此外，还应定期拨付专项经费为社区卫生服务机构增添各类用于教学、培训和研究的医疗教学设备，尤其是在教育方面起到重要作用的人体模拟器。

3.2设立联动协调管理部门

政府在监管三级医院和社区卫生服务机构的转诊等互动活动中，可以参考巴西在社区卫生服务上的经验，例如在市一级设置转诊调度中心（办公室）协调管理社区卫生服务机构与三级医院之间的转诊沟通，具体制定针对转诊中各个环节的监督、审查、考核指标，对双向转诊运作流程进行评估，从而对转诊各方的操作起到规范和监管作用，保证整体医疗卫生服务的有序高效。市级转诊调度中心（办公室）的主要职责还包括每天实时统计全市各家医院的空置病床数量及平均住院日情况，并通过远程网络协调解决患者在各家医疗机构接受服务中遇到的问题，患者就诊首先选择社区卫生服务机构后即进入流程管理环节，经社区全科医师诊断后根据病情结果决定是否接诊，若需要转入医院诊治则需由社区接待医师直接与转诊调度中心联系，由转诊调度中心代为联系合适的医院并预约挂号及床位。当医院或社区卫生服务机构遇到排队时间过长等问题，可以由市转诊调度中心代为协调，组织过多患者在社区卫生服务机构间，社区卫生服务机构与三级医院间及三级医院之间进行合理分流和转诊。最后，市转诊调度中心还担负着对双向转诊绩效进行评估审查的责任，其中有对医疗机构绩效的评价以及对机构内工作人员绩效的评价，评价中拟定考核的指标应当建立在确保医院与社区卫生服务机构间互动有序开展的基础上。[1]

3.3构建三级医院和社区技术推广的互动机制

要求三级医院在面向社区医务人员的互动教学中应注重以诊疗全过程病例为基础的独立学习，鼓励社区医师独立完成整个病例的问询、诊断、治疗、康复全过程。在适宜技术推广的选择开展方面，首先应考虑不同社区不同社会环境的独特需求，然后针对各种入选的适宜技术综合考虑当地的特殊社会人文因素进行因地制宜的预先评估（包括设备成本维修人工的测算）、当地社区居民接受度及需求度预测，制定适合社区人员层次的培训教学方案、运行成本低廉的维护和修理条例。

要求社区卫生服务机构在接受三级医院技术推广指导的过程中要充分发动社区技术骨干的主动性和参与度，协调好日常排班与业务学习、临床进修的时间安排，配合推广项目组做好考勤考核工作，对积极性高、学习成绩好的学员在工资待遇、人事晋升等方面与其他人员拉大奖惩差别，并就教学效果在社区卫生服务工作开展中运用的实际提升以指标量化，就前后对照的评估结果向三级医院乃至主管部门提出反馈意见，对三级医院的技术推广工作实行双向考核。

3.4发动社会各界形成合力

纵观西方发达国家在社区卫生服务建设中的历程，各级各类非营利性组织的贡献不可忽视。例如居民社区中的科普知识宣传及公共卫生预防教育、残障人士及慢性病的康复保健服务很大程度上都是由非营利组织以志愿义工的形式来具体提供的。西方学者托克维尔在《论美国的民主》一书中特别提到，志愿人士、义工组织及慈善机构对于一国的精神文明建设起着至关重要的作用，他们把关怀底层人民和急公好义的投身公益塑造为一种每个社区居民理所应当的观念。[2]主动联系并发挥社会各类非营利性组织和志愿者团体，提供义务性社区卫生服务，有利于在我国社区卫生服务的开展中形成合力，节约大量人力物力财力的重复性投入。同时，社会各条线各部门都可以在政府的主导下为医院与社区卫生服务机构的互动发展共享资源与信息，例如与保险公司合作对患有风险病种的投保患者提供医疗赔偿，有助于降低医疗费用，减少医保基金支出，提高整体医保保障水平；要使三级医院所拥有的大型仪器设备及其检查资料，包括HIS、PACS和LIS系统在内的信息系统向社区开放，与各级区域卫生信息交流平台对接，实现更广范围内的信息共享，离不开通讯部门的技术支持[3]；而建立完备的社区居民各项卫生服务资料，为三级医院的临床科研提供数据样本服务，也同样要求助于公安部门提供数据库及民政部门的基层群众工作。

3.5寻求社区居民的支持与配合

要让“小毛病进社区，危重病进医院，慢性病回社区”的医疗模式最终固定下来，离不开广大社区群众的充分理解、积极支持与密切合作。这就需要政府不仅在财政上向社区卫生服务机构倾斜，同时相关政府人事工作机构也应当从政策层面上改革原有的人事任命制度与社区卫生服务改革相呼应，以各类形式的激励举措驱使更多的具有优秀全科医学及管理思路的医疗人才积极投身到社区卫生服务的建设工作中去，从而让社区卫生服务机构的医疗技术与管理水平再上台阶。同时，政府和社会应加强宣传力度，向社区居民广泛宣传社区卫生服务机构背后有“三级医院”作为支撑的基石，消除社区居民曾经对社区卫生服务机构抱有的不信任感和不认可态度，真正实现三级医院和社区卫生服务机构之间在资源、人员、技术、管理和网络信息技术等方面的良性互动。

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