经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗成人复杂肱骨远端骨折

经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗成人复杂肱骨远端骨折

谷雨徐振华

谷雨徐振华（武汉大学中南医院骨科湖北武汉443002）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0084-02

【摘要】目的探讨经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗成人复杂肱骨远端骨折的疗效。方法回顾性分析2003年3月至2009年3月经肱三头肌两侧入路双钢板内固定成人复杂肱骨远端骨折患者21例的疗效。结果所有患者平均随访13.86个月。肘关节功能按HSS评定标准进行评定，优9例，良8例，一般2例，较差2例。结论经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗成人复杂肱骨远端骨折手术操作相对简单、显露充分、固定可靠、可以早期锻炼肘关节功能、并发症少，是一种治疗成人复杂肱骨远端骨折的较好的方法。

【关键词】肱骨远端骨折钢板内固定

肱骨远端骨折占所有骨折的2%～3%，关节外的粉碎性骨折及涉及关节内双髁的骨折临床少见，治疗较为复杂且疗效较差，多遗留肘关节僵硬、肘内翻畸形等。临床上关于肱骨远端复杂骨折的治疗方法较多，主要区别在于手术入路及内固定方法的不同。笔者回顾性分析本院2003年3月至2009年3月经肱三头肌两侧入路双钢板内固定成人复杂肱骨远端骨折21例的疗效，报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组共21例，男13例，女8例；年龄17～58岁，平均32岁；左侧8例，右侧13例。21例均为闭合性骨折。按照AO分型标准[1]：A3型7例，C1型8例，C2型5例，C3型1例。致伤原因：摔伤14例，交通事故5例，其他2例。伴发其他部位损伤7例，其中同侧肋骨骨折2例，肱骨外科颈骨折2例，同侧桡骨远端骨折1例，脑外伤1例，腹部损伤1例。合并尺神经损伤2例。受伤至手术时间0～14天，平均6.9天。

1.2手术方法臂丛阻滞麻醉或全身麻醉，采用肘关节后正中切口，常规游离尺神经并前置，经肱三头肌两侧钝性分离后显露骨折部位，手术中首先将肱骨远端带关节面的骨折块进行复位，用拉力螺钉或克氏针临时或永久固定，将C型骨折转变为A型骨折，再将髁部与肱骨干复位，再采用内外侧双重建钢板固定。手术时间85分钟～170分钟，平均115分钟。术后屈肘90度石膏托固定2周后开始主动肘关节功能锻炼。

2结果

本组病例均获得随访，时间6～24个月，平均13.86个月。所有病例切口均Ⅰ期愈合，无切口感染发生。骨折愈合时间5～9个月，平均6.52个月。按肘关节HSS评分标准[1]评定术后肘关节功能：优9例，良8例，一般2例，较差2例，优良率80.9%。术后有2例发生骨化性肌炎，肘关节功能较差。发生早期尺神经损伤症状2例，经对症治疗后恢复正常。原合并尺神经损伤2例术中未见尺神经断裂，仅有神经挫伤，术后6个月内均有不同程度的恢复。至骨折愈合时未有内固定物失效病例及其他严重并发症发生。

3讨论

3.1手术入路手术入路主要有尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌舌形瓣入，目前也有同仁[2]报道经肱三头肌腱鹰嘴入路的方法。尺骨鹰嘴截骨入路显露肱骨远端关节面效果最理想，可避免肱三头肌损伤，但其人为造成关节内骨折，增加创伤性关节炎的发生，存在潜在并发症，包括截骨后骨折不愈合等。肱三头肌舌形瓣入路可以保证尺骨鹰嘴的完整性，但显露效果不如尺骨鹰嘴截骨法，但其又损伤了肱三头肌，从理论上可能影响术后早期功能锻炼[3]。经肱三头肌两侧劈开入路则既保持伸肘装置的完整性，又不需经尺骨鹰嘴截骨，可以顺利完成大多数肱骨远端骨折的切开复位内固定。国内张贵林等[4]于2001年5月报道了经肱三头肌两侧入路的尸体标本解剖研究及临床15例应用效果，认为成年人肘关节在屈曲15～30度时，沿肱三头肌内外侧间隙分离8cm，肱三头肌提起高度可达2.4～2.6cm，可以很好地显露肱骨下端后部的全部骨面，有利于对骨折的复位处理。肘关节屈曲45～60度时，有利于对滑车部分的复位；肘关节屈曲80度时，由于滑车后部完全暴露，可以检查肱骨滑车的复位情况，但也有学者[5]认为该方法对关节前内方显露欠清晰。笔者在手术时也发现无法完全显露肱骨远端关节面，且分离肱三头肌仍对肘后伸肌装置存在影响，但本法保持了肱三头肌的完整性，损伤较小、粘连较轻，可早期功能训练，缩短了治疗时间。

3.2肱骨远端骨折术后并发症临床常见肱骨远端骨折术后并发症有：尺神经麻痹、异位骨化、创伤性关节炎、内固定物松动、感染、肘内翻畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、反射性交感神经骨营养不良等[6]。没有学者对经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗肱骨远端复杂骨折术后的并发症发生率与其他手术方式作进一步比较。

采用经肘后正中切口肱三头肌两侧入路术中常规游离尺神经至足够的长度，关闭切口前将尺神经前置，可减少术后由于瘢痕卡压、尺神经沟内骨性增生压迫所导致的慢性尺神经损伤，而术中将尺神经前置也利于已受损的尺神经恢复。本组2例早期尺神经麻痹是由于采用本术式初期手术操作不熟练，术中过度牵拉尺神经所致。

有文献报道肱骨远端骨折术后异位骨化发生率高达30%[7]，其发生的相关因素主要与患者年龄、伤后至手术的间隔时间、术中操作技术等。一般认为患者年龄大于60岁、伤后至手术时间超过2天、术中过多剥离骨膜复位欠佳将大大增加异位骨化的发生率。本组中2例发生异位骨化的病例年龄分别为57岁及63岁，伤后至手术时间均超过10天；早期手术（伤后72小时内）的病例无1例发生异位骨化。所以对于伤后肿胀不严重、无明显手术禁忌症及其他严重伴发伤的患者应强调早期手术。

经肘后正中切口肱三头肌两侧入路双钢板固定肱骨远端骨折，可以很好的重建肱骨远端内外侧柱的解剖结构，达到即刻稳定骨折，恢复关节面的完整。降低了术后出现肘内翻畸形、创伤性关节炎等的发生率。但由于肱骨远端的不规则解剖形状，术中需要将钢板预弯成型，这需要较熟练的操作技巧，不然容易出现螺钉穿破关节面、有效固定螺钉较少而导致术后出现内固定物失效、影响关节活动等并发症。

经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗复杂肱骨远端骨折具有操作简单、复位固定牢固、对肘关节功能影响较小等优点。若掌握好适应症、具有一定的操作技术，在手术治疗复杂肱骨远端骨折中临床疗效显著。

参考文献

[1]FiggieMP,InglisAE,MowCs,FiggieHE.Totalelbowarthroplastyforcompleteankylosisoftheelbow,JBoneJointSury(Am),1989,71:514.

[2]陈军,郑瑞启,董光宇，等.三种肘后入路治疗肱骨髁间骨折[J].中华手外科杂志,2007,23（6）342-344.

[3]WangKC,ShihHN,HsuKY,etal.Intercondylarfracturesofthedistalhumerus：routineanteriorsubcutaneoustranspositionoftheulnarnerveinaposterioroperativeapproach[J]．Trauma,1994,36：770-773．

[4]张贵林,李楠等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志,2001,21(5):279-282.

[5]姜保国,张殿英,付中国.切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分析[J].2007,23(2),97-99.

[6]相大勇,顾立强.肱骨远端骨折并发症.中华创伤骨科杂志,2005,7(5):472-475.

[7]IlahiOA,StrausserDW,GabelGT.Post-traumaticheterotopicossificationabouttheelbow.Orthopedics,1998,21:265-268.