妊娠期肝内胆汁淤积症的妊娠结局及护理

妊娠期肝内胆汁淤积症的妊娠结局及护理

梁小君

梁小君（广西桂平市人民医院广西桂平537200）

【摘要】妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠特有的并发症，根据大量文献报导，ICP容易导致羊水粪染、胎儿宫内窘迫、围生儿死亡、早产、产后出血等不良妊娠结局。因此对孕妇应加强健康教育，加强产前检查和自我监护，对确诊患者给予早期干预，做好胎儿宫内监护，以及产前、产中、产后的观察护理，是降低ICP不良妊娠结局、确保母婴安全的关键。

【关键词】妊娠期肝胆内汁淤积症妊娠结局护理综述

【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）06-0274-02

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP），是女性在妊娠中、晚期特发性肝脏疾病，临床上以皮肤瘙痒、黄疸为特征性改变，血清胆汁酸水平升高是诊断的重要依据。ICP发病具有区域性、复发性及家族聚集倾向[1]。1976年Reid观察到ICP易至羊水粪染、早产、产后出血，由此而引起广大临床工作者的重视，并列为高危妊娠[2]。

1.ICP的妊娠结局

ICP的妊娠结局，主要与其胆汁酸水平异常有关，高浓度的胆汁酸可通过促进游离胎盘绒毛静脉收缩来降低胎盘的血流量，造成胎儿缺氧，同时也可刺激胎儿结肠的机械运动来加重羊水污染[3]。不同程度ICP的妊娠结局是不同的，如何丽等对500例ICP患者回顾分析发现，重度和轻度ICP的平均孕周均短于对照组，而早产率分别为96.4%和16.6%，显著高于对照组的4.1%，而重度ICP组的胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息发生率均高于轻度[4]。王芬等对ICP妊娠结局与羊水性状的关系分析发现，重度ICP的羊水污染率高于轻度ICP，得出ICP羊水的性状与病情基本一致，表明羊水污染情况可预测不良的妊娠结局，对羊水污染严重者可终止妊娠[5]。张红薇等采用彩色多普勒超声来预测ICP患儿的预后，单纯ICP胎儿的脐动脉，大脑中动脉及肾动脉的血流阻力相关指标均高于正常胎儿，而ICP合并胎儿宫内窘迫者的脐动脉和肾动脉的血流阻力相关指标均高于正常胎儿，提示检测ICP胎儿的血流参数可预测胎儿宫内缺氧及不良妊娠结局[6]。林安平等回顾分析ICP早产儿与自发性早产儿的妊娠结局发现ICP孕妇的早产率为20.41%，其剖宫产率、新生儿窒息、高胆红素血症、肺炎、呼吸窘迫综合症的发生率等均高于自发性早产儿[7]。俞丽等回顾分析，ICP胎儿窘迫的发生率为22%，早产的发生率为44%，更为严重的是可能发生没有任何先兆的死胎和死产[8]。

2.ICP的护理

2.1孕期健康教育

2.1.1指导患者重视产前检查，Savander等[9]研究发现，16%的ICP有家族史，患者同胞姐妹发病率高达12%。因此在产前检查时，工作人员应仔细询问孕妇的自觉症状，如有皮肤瘙痒症状，并呈进行性加重要引起重视，应进一步询问其家族史，必要时做肝功能检查。在产前检查中，一旦确诊为ICP的孕妇要进行系统监护，要酌情增加产前检查次数。

2.1.2讲解注意事项：①部分患者担心妊娠结局，甚至产生焦虑和恐惧，这种心理状态对治疗极为不利，为此要使其认识到现代医学发展进猛，这种疾病并不十分可怕，过分担心不仅不能使病情好转，甚至还会影响到胎儿生长发育以及治疗效果；②注意饮食，多吃瓜果、蔬菜、牛奶、鸡蛋和鱼类，饮食采用高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪的碳水化合物；③注意休息，保证每天至少8个小时以上的睡眠时间，取左侧卧位以改善胎盘血液循环；④注意胎动，教会孕妇自测胎动，正常情况下，12h内胎动不少于10次，若12h胎动次数少于10次或以后逐步下降，这种迹象表明胎儿缺氧，胎盘功能不良，如果下降超过50%，又不能立即恢复，就应立即就诊；⑤若ICP于妊娠32周内发病，出现黄疸、双胎妊娠，并发妊娠期高血压疾病者，或有ICP死胎、死产史者应住院监护直至分娩[10]。

2.2住院期护理

2.2.1一般护理①详细了解病情，做好护理评估，监测生命体症变化；②协助医生进行必要的化验检查，测定血中胆汁酸水平、转氨酶、胆红素等以了解病情变化；③嘱孕妇适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血液灌注量；④做好生活护理，给予生活照顾，多吃新鲜蔬菜、水果、牛奶，以高维生素、高蛋白、高热量、碳水化合物为主。有研究发现[11]，该病与孕妇血清中低硒高铜有关，缺乏硒可导致胆汁淤积，而通过补充一定量的钙、维生素C、维生素E、硒，均有利于妊娠期高血压等综合征的预防；⑤做好心理护理，因瘙痒而引起患者失眠，以及担心其自身及胎儿预后而产生焦虑，甚至恐惧情绪，护理人员应根据患者具体情况进行心理疏导，缓解心里压力，面对疾病。

2.2.2加强胎儿宫内监护茹仙·巴克报道，通过对173例ICP胎儿宫内监护，取得满意效果，方法是：孕32周开始每3天作NST监护1次；孕35周后每天作NST监护1次直至分娩；对于NST反映良好者，在孕妇病情稳定时，可在严密监护下继续妊娠至足月或接近足月；对于NST无反映型者，应每天监护1次，连续3天，若3次均系无反应型，应以剖宫产终止妊娠；B超检查羊水情况及胎儿大小，检查胎儿双顶径，股骨长，估计胎儿成熟情况，为医生终止妊娠提供参考，胎儿双顶径达8.5cm，股骨长达7.0cm者胎儿发育基本成熟，一般B超检查7-10天1次[12]。陈琼报道，通过对132例ICP胎儿监护，取得满意效果，方法是：每日至少听胎心音1次，若胎心>160次/min或<120次/min,提示宫内胎儿缺氧，每周作无激惹试验或缩宫素激惹试验、B超监测各1次，临产后持续胎心监护，破膜后仔细观察羊水性质，若发现胎儿宫内窘迫的指征（胎动<10次/12h或胎动过频；胎心>160次/min或<120次/min;NST无反应型；OCT出现晚期减速或重度变异减速；B超示羊水池<2cm；羊水粪染等异常情况后，则需尽快终止妊娠[13]。

2.2.3皮肤瘙痒的护理干预ICP孕妇因胆道分泌功能减退，胆红素升高，刺激皮肤而引起全身皮肤瘙痒，一般夜间瘙痒明显，不但干扰孕妇的睡眠，而且容易抓伤皮肤引起感染。因此，要保持患者被褥及衣服的清洁，常洗澡，洗澡时勿用刺激性肥皂及较高水温，每周修剪指甲2次，避免抓伤皮肤引起感染。若皮肤出现抓伤破损，应根据皮肤有无感染遵医嘱使用抗生素，严重影响睡眠者，可口服苯巴比妥或用炉甘石洗剂涂擦。护理人员应叮嘱患者尽量穿棉质衣服，勤换内衣，避免穿化纤衣服刺激皮肤。

2.2.4产时及产后护理根据孕周和胎儿具体情况，选择分娩时机：①孕周≥35周，胎体重≥2500g,如病情未能控制或胎心异常，B超提示胎盘成熟度Ⅱ-Ⅲ级，肺功能成熟;②胎龄达36周，出现黄疸的孕妇；无黄疸而妊娠足月；胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫者，应及早行剖宫产结束分娩[14]。进行阴道产的患者应密切注意产程进展、胎心变化、羊水颜色，及时给予吸氧，防止胎儿窘迫情况发生。一旦发生胎儿窘迫，应采取剖宫产尽快结束分娩，并提前准备好对新生儿进行抢救工作，按照新生儿复苏程序进行抢救。分娩结束后立即进行止血，防止产后出血情况。产后出血主要原因是由于患者的脂溶性维生素消化吸收问题，引起肝脏合成凝血因子的缺少，致使凝血功能异常所导致的，因此及时使用适当的催产素，并预防性给予患者适当的使用维生素K,以促进子宫收缩，能有效降低并防止产后出血的发生[15]。术后密切观察患者子宫收缩情况，注意阴道的出血量及恶露颜色，遵医嘱选择对患者肝损害小的抗生素控制感染，抽血复查肝功能以了解患者肝功能恢复状况。

加强新生儿尤其是早产儿、低体重儿的护理工作，注意新生儿的呼吸、反射、肌张力、大小便、体温等情况，并指导正确的母乳喂养，预防性使用维生素K，保持新生儿呼吸通畅。

2.3讨论

ICP的发生率有明显的地域和种族差异，欧洲国家、北美及亚洲其发生率为1%～2%，智利高达14%，且以印第安混血儿最高，我国报告发生率为2%～8%[16]。ICP主要危及胎儿使围产儿死亡率高[17]。因此，作为医务人员，必须加强对患者及家属的宣教工作，指导患者正确认识ICP的妊娠结局，并积极主动配合治疗过程，重视产前检查，及时诊治，充分做好产前、产中、产后的护理，为ICP患者提供整体的、动态的、个体化的全面护理。通过正确有效的临床护理工作，尽可能降低ICP患者羊水粪染、胎儿宫内窘迫、围生儿死亡、早产、产后出血等不良妊娠结局，从而确保母婴的安全。

参考文献

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[4]何丽，罗丹，刘毅，等，500例妊娠期肝内胆汁淤积症围生结局分析[J]实用妇产科杂志，2012，28（4）282

[5]王芬，康莉，朱桃花，等，452例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇羊水性状与妊娠结局的探讨[J]中国妇产科临床杂志，2010，11（6）：436

[6]张红薇，王琦，邵建兰，等，妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿的血流检测与预后[J]医学影像学杂志，2012，22（3）：445

[7]林安平，严小丽，王琳，等，妊娠期肝内胆汁淤积症早产与自发性早产临床结局的对比分析[J]实用妇产科杂志，2011，27（10）：775

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