女性腹部卒中8例诊治分析

女性腹部卒中8例诊治分析

江恩利付俊生

江恩利付俊生

（贵州省人民医院妇产科贵州贵阳550002）

【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）19-0135-02

腹部卒中(abdominalapoplexy)，是一种罕见的急腹症，Barber[1]首先在1909年报道一孕妇发生自发性腹腔大出血，Green等[2]在1931年才提出腹部卒中的概念，将原因不明的腹腔内血管破裂出血归为此病范围，经过一百多年，腹部卒中仍然是一种诊断困难、死亡率高的疾病，多个报道中均指出其在女性中的发生率远高于男性，现将我院收治的8例女性腹部卒中患者的临床资料进行回顾分析,报告如下。

1.资料与方法

1.1资料

2010-2014年在以腹腔内出血行急诊剖腹探查术患者中,术中证实为腹部卒中的有8例，年龄在23～70岁,平均40岁。发病前均无腹部外伤史,妊娠或产褥期女性3例,8例患者中5例有高血压、动脉硬化病史,其余3例无任何基础病。

1.2临床表现

1）腹痛：6例患者表现为无明显诱因的急性腹痛,起病急,疼痛重,伴腹膜刺激征,移动性浊音阳性。2例患者表现为慢性腹部胀痛，后急性加重，出现休克症状。2）休克：8例均出现程度不同的失血性休克表现。其它临床表现：腰背痛、会阴痛，阴道流血,少数患者出现腹胀、呕吐、腹泻等消化道症状。

1.3治疗经过

所有患者术前均行腹部及妇科B超检查，均提示腹腔积液、无明显包块存在，3例患者行腹腔CT提示腹腔积液，未见占位。术前均行血或尿HCG检查，除妊娠及产褥期患者外另有1例阳性。体查下腹部均有不同程度压痛，其中5例患者伴有反跳痛、肌紧张，妇科检查6例患者宫颈举摆痛阳性。行腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺8例患者均抽出不凝血。遂完善术前检查后根据患者情况行剖腹探查或腹腔镜探查术，术中均发现腹腔内出血，出血量为500～3000ml，探查子宫附件均未见明显出血点，后请外科医生行上腹部探查也未发现明显出血灶。吸尽积血，冲洗盆腹腔后，出血多者（大于1000ml）置腹腔引流管一根，术后均未再次出血。

1.4结果

8例患者术后均无继续内出血而痊愈出院。

2.讨论

腹部卒中又称为自发性大量腹腔内出血，是指腹腔内或腹膜后血管自发性破裂，引起腹内出血,不包括创伤性腹腔内出血和自发性肝、脾、肾破裂以及腹主动脉瘤破裂出血。死亡率较高，Adamthwaite等报道非手术治疗死亡率高达100%，手术中未发现出血点者死亡率达50%，而找到出血点的死亡率低于20%[3]，国内马俊等统计指出非手术治疗死亡率为7.3%，未找到者死亡率为41.2%，手术中找到出血部位者死亡率为4.7%[4]。高发年龄为45～70岁，男女比例1:1.4[4]，而国外报道为高发年龄50～59岁，男女比例为1:2.5[5]。其发生原因不清，目前多认为与以下因素有关：高血压、动脉粥样硬化、腹内血管发育异常或先天性缺陷、妊娠和内分泌因素，近年来炎症引起腹部卒中也得到越来越多学者的认同，但其具体作用机制有待进一步探讨。该病高发于女性，特别是妊娠期妇女，除以上因素外，女性盆腔血液动力学改变也有着很大作用，妊娠期盆腹腔血管充血扩张、盆腔静脉压的升高、胎盘内血压及血流量激增，都增加了血管破裂出血的可能性[6]。腹内压升高、情绪变化、酗酒、突然站立、性交等均可诱发腹部卒中的发生[6,7]。

腹部卒中死亡率高的一个原因跟其无典型临床表现、无特异检查手段、无法及时确诊有很大关系。腹痛和失血引起的症状是其主要临床表现，腹痛程度主要与破裂血管的大小和部位有关，部分患者还有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。若出血位于腹膜后，可能还会有腰背痛、睾丸痛等[8]。最常见的出血点是腹主动脉第2、3级分支，如肠系膜上动脉、胃左动脉、脾动脉、胃右动脉、结肠中动脉、结肠左动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉等[9]。腹部卒中的诊断很大程度上依赖于影像学手段，其中CT有着较大价值，特别是动脉造影可以作为一个筛查手段[10]。B超可发现腹腔积液，为腹腔穿刺提供依据。而腹腔穿刺可明确腹腔内出血的诊断，简单易行，在紧急情况下和B超可作为最有效的诊断手段[11]。腹部卒中手术前确诊困难，经常误诊为实质器官破裂出血、消化道溃疡穿孔、肠梗阻等，在女性来说，常误诊为异位妊娠、黄体囊肿破裂、先兆流产、胎盘早剥、子宫破裂等。

治疗上来说，腹部卒中目前仍主张手术治疗，在抢救休克的同时尽快急诊剖腹探查，术中探查发现出血部位后行结扎止血，若术中未发现出血点，应扩大切口，行上腹探查，放置引流管，术后严密监测。若患者情况允许，可行介入栓塞治疗，已有成功报道[12]。对于妇产科医生来说，当遇到急性腹痛、迅速出现休克症状并考虑腹腔内出血的患者，除常规考虑异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂、胎盘早剥、子宫破裂等外，应想到腹部卒中可能，积极抗休克的同时行手术探查，根据患者情况，休克症状轻可腹腔镜探查，休克症状重则取下腹正中探查切口，必要时可向上延长切口探查，术中积极寻找出血点后行结扎止血，必要时可放置腹腔引流管，术后抗炎止血等治疗。

腹部卒中作为一个发病率低、无特异表现、无特异检查手段、确诊率低、死亡率高的疾病，对于临床医师特别是急诊科、普外科医师，特别是其在女性患者中的高发生率，对于妇产科医师，应引起高度重视，充分认识，以期提高其诊断率，改善治疗效果，减少患者死亡。

【参考文献】

[1]BarberM.Intra-abdminalhemorrhageassociatedwithlabor[J].BritMed1909;2:203.

[2]GreenWT,PowersJH.Intra-abdominalapoplexy[J].AnnSurg,1931;93(5):1070.

[3]AdamthwaiteDN.Abdominalqpoplexy.Acasereport[J].SAfrMedJ,1979;56(6):233.

[4]马俊,魏炜,林丰.腹部卒中的诊断和治疗.中国普外基础与临床杂志，2007;14：619-622.

[5]KleinsasserLJ.Abdominalqpoplexy.Reportoftwocasesandreviewoftheliterature[J].AmJSurg,1970;120(5):623.

[6]刘洪义,孙梅,所剑.女性腹部卒中11例诊治分析.中国妇幼保健,2009;4:1620–1621.

[7]李全平,何亮,董鑫昌等.腹部卒中六例临床分析并文献复习.中华全科医师杂志,2010;9(9):653-654.

[8]陈福真.内脏血管破裂引起腹内出血的若干问题[J].中国实用外科杂志,1997,17(7):394.

[9]田浩，蒋周凌，吴良平,等．腹部卒中3例诊治体会［J］．实用医学杂志,2008;24(2):253-254.

[10]MorteleKJ,CantisaniV,BrownDL,RosPR.Spontaneousintraperitonealhemorrhage:imagingfeatures.RadiolClinNorthAm,2003;41:1183–201.

[11]宋彬，周翔平.腹部影像学与腹部外科的关系[J].中国普外基础与临床杂志,2003;10(1):62.

[12]陈光锋,李群.介入血管造影诊断及治疗自发性腹部卒中（附1例报告）[J].现代医用影像学,1998;7(4):161.