慢性硬膜下血肿术后并发症原因分析及护理

慢性硬膜下血肿术后并发症原因分析及护理

卢桂兰姜素兰管义祥

（江苏省海安县人民医院神经外科江苏海安226600）

【摘要】目的：探讨慢性硬膜下血肿(ChronicsubduralhematomaCSDH)手术后并发症的类型及防治与护理。方法：回顾2014年7月—2017年1月134例CSDH钻孔引流术患者的临床资料，对术后并发症进行原因分析和处理。结果：134例患者发生并发症22例，发生率为16.4％，发生12例颅内积气，硬膜下积液2例，血肿复发3例，继发颅内血肿2例，癫痫2例，术中蛛网膜破损1例。结论：慢性硬膜下血肿手术后并发症预防为主，不断完善围手术期及术中的细节处理，密切观察及精心护理，是降低并发症发生提高治愈率的关键。

【关键词】慢性硬膜下血肿；并发症；护理

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）13-0188-02

慢性硬膜下血肿(ChronicsubduralhematomaCSDH)指血肿介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成已有3周以上，血肿周围形成完整包膜者，是神经外科常见疾病[1-3]。其发生率约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%[3]。钻孔引流术是CSDH最佳治疗方法[5-7]，但术后存在血肿复发、继发性颅内出血、颅内积气、硬膜下积液、癫痫等并发症。积极有效的临床护理对患者疗效至关重要。现将我院2014年7月—2017年1月对134例CSDH钻孔引流术后护理情况汇报如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组134例CSDH患者中，男106例，年龄43～87岁，平均68.3岁；女28例，年龄53～89岁，平均74.6岁。头部有外伤史者89例，距就诊时的受伤时间3周～6个月。17例有高血压病史，8例有糖尿病病史，头痛(可伴恶心、呕吐)87例，反应迟钝32例，单侧肌力减退87例(其中左侧肌力减退55例，右侧肌力减退32例)，双侧肌力减退6例，精神异常14例，发病后有癫痫发作4例，所有患者均行头部CT或MRI检查，117例为单侧血肿，17例为双侧血肿。

1.2治疗方法和结果

所有患者入院后协助完善相关术前检查，床位医生排除患者手术禁忌症后在局部麻醉下行颅骨钻孔引流术，以患者临床症状基本消失或完全消失作为评判治愈的标准。本组患者大部分治愈，共发生并发症22例，发生率为16.4％，发生12例颅内积气，硬膜下积液2例，血肿复发3例，继发颅内血肿2例，癫痫2例，术中蛛网膜破损1例。

2.并发症原因分析及护理

2.1颅内积气

颅内积气是CSDH钻孔引流术后常见的并发症[5]，本组发生率9.0%。手术时随操作空气进入颅内，或血肿钻孔引流术后，受压脑组织未能及时复位形成硬膜下残腔，引流管内空气进入硬膜下残腔，或切口缝合不严形成活瓣，空气吸入颅内形成颅内积气。防治与护理：（1）术前请恢复好的同类病友现身说法，消除患者焦虑的心理，增强对疾病治疗的信心，使其术后主动配合取平卧位，防止因体位变化引起气体进入颅内；（2）术中应注意体位，钻孔选择在血肿最厚处且该点为血肿最高平面，注意硬脑膜切口与引流管大小相当，缓慢放淤血，置管后用等量盐水冲洗置换血肿，最后用生理盐水充填血肿腔，严密缝合头皮，使用密闭式引流引流装置，操作过程中夹闭引流管，防止空气进入血肿腔；（3）术后予平卧位，防止头时高时低位引起颅内压变化；（4）更换引流袋时保持管内负压；（5）拔管时，切口处位于最高点并立即封闭伤口。如果颅内积气量少，通过调节体位及引流管位置，大多能排出，或拔管后2周内自行吸收。如颅内积气量多，引起颅高压或脑受压，则为张力性气颅，须通过再次手术引流。本组病例通过术后复查CT发现颅内积气12例，积气少，均经保守治愈。

2.2硬膜下积液

本组共发生2例硬膜下积液，发生率1.5%。由于血肿长期压迫周围脑组织，血肿清除后脑组织不能及时复位，血脑屏障中毛细血管通透性增加，血浆大量渗出，形成硬膜下腔积液。防治及护理：（1）术前设计好钻孔位置并充分评估血肿有无分隔。对于多重分隔可以在脑室镜直视下分离分隔可减少蛛网膜损伤；（2）术中反复冲洗，尽可能将陈旧性血凝块冲洗干净，掌握好引流管置入深度；（3）术后定时挤捏引流管，保持引流管通畅。本组2例患者术后发生硬膜下积液，临床症状较入院时轻，经保守治疗，随访6个月后消失。

2.3继发颅内血肿

血肿复发是CSDH术后常见并发症，发生率在9.2～26.5%。损伤而出血发生原因：手术中损伤硬脑膜血管，术后出血形成硬膜外血肿；术后脑组织迅速复位导致桥静脉断裂出血；术后引流过快，患侧颅内压下降明显，健侧脑组织向患侧移位致小血管撕裂出血形成血肿。术后护理：（1）术后密切观察患者意识、瞳孔、生命体征，及引流情况；（2）通过逐步调整血肿腔引流的高度来控制引流量，先高于血肿腔10～15cm，以后每4～6h放低5cm，直至放至最低位[8]；（3）掌握术前、术后病情变化情况，及时发现并综合评估症状是否加重及减轻，并报告医师。本组继发颅内血肿2例，CT检查出血量小于10ml，经密切观察保守治疗1周后，血肿吸收消失。

2.4血肿复发

据文献报道：钻孔引流术后血肿复发可达20.23%[9-10]，具体因素包括：慢性硬膜下血肿外膜新生血管结构异常，残留血肿的纤维蛋白降解产物使血肿内膜缓慢持续出血再次形成血肿，其他如高龄，长期口服阿司匹林，脑萎缩，术后体位，引流的时间，手术技巧等均可引起血肿复发。本组3例血肿复发患者均再次行冲洗引流术。防治与护理：（1）服用抗凝药物的患者，若相关病情允许，应术前停用抗凝药物1周～2周；（2）术中选择合适的位置钻孔、反复冲洗、排气充分并控制放液速度，防止颅内压的骤降引起脑表面小血管再断裂；（3）CSDH术后采取术后平卧位，头下垫小软枕，使患者舒适，鼓励患者适当活动肢体。上述体位不仅达到了有效引流的目的，且明显减轻了患者的不适感，防止患者因不适引起情绪波动及其他意外发生，提高了患者遵嘱的依从性；（4）关注患者的心肺功能情况，术后指导患者多饮水并遵医嘱适当经静脉补充液体[11]。对术后病情无明显好转或近期神经症状恶化的患者，应及时复查CT或MRI以除外血肿复发。

2.5术后癫痫

术后癫痫发生原因可能是手术使大脑皮层受到刺激，脑细胞群异常放电所致[12]。癫痫的临床表现有意识障碍、感觉异常、运动功能失调、行为改变、自主神经功能紊乱等，并可因癫痫引发意外，对患者身心造成不良影响。防治及护理：（1）术中避免过度牵拉血肿包膜，与桥静脉结合太紧密的包膜处理时要谨慎，不必要过分清除，尤其是在血肿包膜壁层和脏层的反折部位[13]；（2）术后遵医嘱协助需服用抗癫痫药的患者用药；（3）观察患者服药后反应，监测血常规、肝功能及丙戊酸钠血药浓度；（4）加强癫痫发生的监控和护理。本组2例出现癫痫，通过密切观察和处理未发生因癫痫发作所致的意外伤害。

2.6术中蛛网膜破损

本组发生术中蛛网膜破损1例，表现为术后引流量较多呈淡血性，引流液体量超过200ml[14]。发生原因可能是手术过程中或血肿冲洗引流后脑组织复张过程中蛛网膜破损使蛛网膜下腔与血肿腔相通。防治及护理：（1）引流管置入血肿腔时动作要轻柔，管道应柔软光滑，远端平突避免损伤蛛网膜，引流管的穿刺端尽可能位于血肿腔的浅表位置；（2）如发生脑脊液漏可将引流袋提高15～20cm，减少脑脊液丢失造成低颅压，待引流液减少后拔管，同时预防颅内感染；（3）拔管时引流管切口处加缝两针，并密切观伤口有无渗液、红肿及有无皮下积液。

3.小结

慢性硬膜下血肿多发生于老年人，患者常有轻微头部外伤史，其发病机理[15]主要老年脑萎缩颅内空腔相对增大，外伤导致进入上矢状窦的桥静脉断裂出血形成血肿，以及血肿内异常毛细血管网形成，血肿包膜产生组织活化物，使局部纤维蛋白溶解过多，抑制血小板凝集，导致持续性慢性出血，血肿缓慢增大。治疗的关键是引流血肿，同时将血肿腔内冲洗干净，使血肿腔内外膜紧贴，虽手术创伤小，治愈率高，但仍时有并发症发生，本组病例并发症的发生率约为16.4％。其以预防为主，通过不断完善围手术期及术中的细节处理[16]，密切观察及精心护理，对于防范并发症的发生、提高治愈率显得更为重要。

综上所述，术后护理观察对并发症的防治至关重要，应引起重视，及时认真观察病情变化，把好第一道关口，争取及时发现、及时处理并发症，提高就治成功率。

【参考文献】

[1]DanielZ,Luca,MarcL,etal.Chronicsubduralhematomastreatedbydrillholetrepanationandasubperiostaldrainagesystem[J].Neurosurgery,2009,64(6):1116-1122.

[2]ChariA,HockingK,EdlmannE,eta1.CoreOutcomesandcommonDataElementsinChronicSubduralHematoma(CODECSDH):Asystematicreviewoftheliteraturefocusingonbaselineandperi-operativecaredataelements[J].JNeurotrauma,2015.DOI:10.1089/neu.2015.3983.

[3]孙涛，姜之全，张少军，等.单管双腔“H型”引流管在慢性硬膜下血肿外引流术中的应用[J].中华医学杂志，2016，96(13)1044-1046.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005:336-338．

[5]罗晟，何永生.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治对比研究及文献复习[J].实用医院临床杂志，2016，13(1)275-27.

[6]段军伟，唐晓平，王远传，等.高压氧对慢性硬膜下血肿术后脑复张的影响[J].中华神经外科杂志，2010，26(9):829-831.

[7]徐淑华，孙静.快速康复外科理念在慢性硬膜下血肿患者围手术期中的应用[J].中国实用护理杂志，2015，31(36):2772-2774.

[8]郑红云，郎黎薇，汪慧娟，等.133例慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术的护理[J].中华护理杂志，2012，47(4):355-356.

[9]周景儒，张庆俊.高龄慢性硬膜下血肿患者术后MRI表现与其预后关系[J].中国全科医学，2010，13(12):1329-1330.

[10]舒卫权，孙祥冬，方旭昊，等.慢性硬膜下血肿术后复发的相关因素分析[J].老年医学与保健，2014，20(5):313-316.

[11]叶远良，罗毅，陈勇，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后脑复张相关因素分析[J].广西医学2013，35(9)：1197-1198.

[12]张红.老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术后的临床分析[J]．中华全科医学，2008，6(9)：339-340．

[13]王良伟，李监松，徐光斌，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再出血的原因及治疗[J].临床神经外科杂志，2015，12(2)137-139.

[14]牙昌权.慢性硬膜下血肿颅骨钻孔血肿引流术后并发症防治探讨[J].河北医学，2014，20(1):77-79.

[15]ShimYS,ParkCO,HyunDK,etal.Whatarethecausativefactorsforaslow,progressiveenlargementofachronicsubduralhematoma?[J].YonseiMedJ,2007,48(2):210-217．

[16]LeeL,KerJ,NgHY,etal.Outcomesofchronicsubduralhematomadrainageinnonagenariansandcentenarians:amulticenterstudy[J].JNeurosurg,2015,10:1-6.