子宫收缩乏力性产后出血的治疗

子宫收缩乏力性产后出血的治疗

黄颖红

湖南省桂阳县第一人民医院妇产科黄颖红

摘要：目前我国孕产妇死亡的主要原因是产后出血，其中宫缩乏力性出血占80%。对于由子宫收缩乏力引起的产后出血，应及时进行恰当的治疗，如使用宫缩剂、使用宫腔填塞物、子宫加压缝合、动脉结扎术等，情况严重时则需要进行子宫切除。

关键词：宫缩乏力；产后出血；宫缩剂；子宫切除

调查显示，产后出血（postpartumhaemorrhage,PPH）是分娩期最为普遍、复杂、甚至危及产妇生命的严重并发症，是我国产妇死亡的主要原因。有四大原因能够引起产后出血，分别是子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍及软产道裂伤，其中子宫收缩乏力性导致的出血占产后出血总数的80%。本文主要对子宫收缩乏力性产后出血产生的原因及治疗进行重点概述。

1产后子宫收缩乏力性出血的原因

全身原因

主要表示有机体本身患有慢性疾病，产程时间长或难产，产妇过度劳累，精神极度紧张，年龄偏大或偏小，体质差、营养不良及产后使用镇静剂和扩血管消除药物过多等原因。

1.2局部原因

主要的局部原因有：第一，子宫膨胀过度与肌壁水肿；第二，羊水太多、多胎妊娠、胎儿较大；第三，贫血严重、滞产、子宫下段挤压时间过长；第四，产妇子宫本身畸形或有炎症者；第五，胎位不正，胎盘脱落早等。在积极治疗原发病外的同时，还应正确处理三个产程：（1）确保子宫肌纤维具有正常的收缩和恢复过程。（2）分娩胎儿时不宜过快，对于多胎妊娠分娩时，两胎间隔最佳时间是15~20分钟。（3）若是高危产妇产后，则要做提前做好输血准备工作，在胎儿前肩娩出后给予适当的缩宫剂。

2治疗方法

处理产后出血的原则防止并发症的发生、止血、补充血容量以及保证重要脏器血液灌注。而治疗宫缩乏力性产后出血的关键因素是增加子宫收缩。诊断与治疗要在主治医生的指导下同时进行，达到边诊断边治疗，同时止血与补血，做到标本兼治的目的，把握抢救最佳时间。针对出血的位置及出血量，采用其恰当的止血方法。目前主要治疗子宫收缩乏力性产后出血的方法有子宫按摩及缩宫药物帮助子宫收缩、填塞宫腔法、手术治疗发。具体描述如下

2.1止血治疗

2.1.1子宫按摩

按摩帮助子宫收缩。刺激宫缩是在宫缩乏力性PPH的治疗中易操作、最简便、最快且有效的主要止血方法。在术前要进行导尿排空膀胱工作，术者将手的拇指在前，其余四指在后，对下腹部进行按摩并挤压宫底，用力均匀，以此排除宫腔内积血和血块，大约10~15min子宫收缩变好。如果以上方法效果不佳，可以使用腹部-阴道双手挤压子宫法，具体做法是将一手伸入阴道内，握拳放于阴道前穹窿，用于顶住子宫前壁，在腹部则有另一只手按压子宫后壁，使子宫伸屈。通过两手均有有力的相对紧压按摩子宫，直到子宫收缩为止。

2.1.2使用缩宫剂药物

（1）缩宫素：目前使用的外源性缩宫素，在人体中有1~6分钟的半衰期，须30分钟方可完全消失。临床采用静脉注射缩宫素10U，并静点加入500ml葡萄糖液10~30U的方法,有效改善子宫短时间内保持收缩。(2)麦角新碱：采用肌注法，首次量为0.4mg，后剂量为0.2mg，每4小时注射1次，约在7分钟内达最佳效果，并可保持3小时，所以是静注缩宫素的良好协同剂。但在遇到紧急状况时，采用静注0.2mg麦角新碱，可在40~60秒内完成子宫直性收缩状态，且持续30分钟，相比比静注缩宫素此方法更为安全。但对于妊高征并发血小板减少者禁用。(3)前列腺素，由于其具有很好收缩子宫的效果，因此可将其用于治疗产后子宫收缩乏力所致的产后出血。

2.2填塞宫腔方法

将术者经消毒后，用其一手在腹部用于固定宫底，另一只手或使用卵圆钳将宽为2cm的纱布条塞入宫腔内，纱布条一定要从白宫底开始由内而外填塞并塞紧。纱布条将在24h后缓慢抽出，抽出前应先肌内注射助宫缩的药物，同时应使用抗生素防止感染。

2.3手术治疗

2.3.1子宫动脉结扎手术

采用可吸收线对子宫动脉上行支及其伴行静脉进行结扎，使子宫肌壁暂时缺血以此达到止血目的。对于剖宫产大出血则采用结扎双侧子宫动脉止血方法，简单快速及止血效果明显，且在以后再通血管时，对再次妊娠与分娩不影响。

2.3.2髂内动脉结扎手术

近几年来应用与产后出血另一种方法是髂内动脉结扎术(IIAL)。在出现严重出血时该法能快速有效完成止血，是一种用于产科大出血急救止血的有效方法。髂内动脉结扎后，仍能迅速建立侧支循环保证卵巢、输卵管及子宫正常功能。髂内动脉结扎是一种干预近侧血管的方法，能明显的减少子宫出血，但其有损伤髂内静脉的风险且要求高技术的医师，如果髂内静脉受损，则加大出血量，因此在手术时临床医师应慎重考虑。

2.3.3盆腔血管结扎止血法

该法是由Abdrabb在1994年提出的，也称为5步盆腔血管止血法(bilateralhypogastricarteryligation)。分别是第一：对单侧子宫动脉结扎；第二：对双侧子宫动脉进行结扎；第三：对子宫动脉下行支使用结扎；第四：单侧卵巢动脉结扎；第五：双侧卵巢动脉结扎。此法曾用于治疗110例经药物治疗无效的PPH患者，在使用单侧或双侧子宫动脉结扎者有83%的成功率，但是完成5步盆腔血管结扎者成功率则达100％且无并发症。由于该方法具有易操作、止血效果快及并发症少等优点，被广泛用于剖宫产术中大出血，达到止血的目的。

2.3.4子宫切除术

对于经保守治疗仍达不到完全止血目的、且危及孕产妇生命的PPH患者，临床此时采用子宫切除术(hysterectomy)，该法是抢救孕产妇生命及时阻止大出血的有效措施。经研究发现在胎盘因素在急诊子宫切除术中居首位。在2003年国内学者朱坤仪等对10例急诊子宫切除术的患者进行回顾性调查，分析表明与急诊子宫切除相关的因素有孕产次、多胎妊娠及分娩方式等。

综上所述，医生的临床经验、个人技术及设备决定着子宫收缩乏力性产后出血治疗方法。当然首选仍为药物治疗，并结合子宫按摩及阴道后穹窿填塞，达到止血的作用。虽然外科手术方法多，但需麻醉且有失败的风险。因此对于存在风险的产妇，充分做好术前准备是成功处理PPH的关键。提高孕妇孕期保健意识，积极预防并发症，加强产程和产后观察，减少剖宫产，及时有效的治疗已发生的PPH。

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