认知行为干预对夜间延长血液透析患者负面情绪的影响

认知行为干预对夜间延长血液透析患者负面情绪的影响

陆云晖丁小萍（通讯作者）

上海长征医院肾内科上海200003

摘要：目的探讨认知行为干预对夜间延长血液透析患者负面情绪的影响。方法便利法选取对2012年5月至2014年10月在上海长征医院肾内科行夜间延长血液透析患者60例为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组30例，对照组采用血液透析常规护理方式，干预组在血液透析常规护理方式上加用认知行为干预方法，两组在干预前及干预后2个月分别采用抑郁自评量表（Self-ratingdepressionscale，SDS）和焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）评价干预效果。结果对照组干预前后，SAS与SDS评分无明显差别（干预前SAS：55.1±8.6，干预后SAS：54.7±9.7；干预前SDS：61.7±11.6，干预后SDS：62.4±12.1，P均＞0．05）；干预组干预后的SAS与SDS评分显著低于干预前（干预前SAS：55.6±10.2，干预后SAS：46.2±5.4；干预前SDS：61.3±8.2，干预后SDS：51.4±10.5，P均＜0．05）；与对照组相比，干预组在干预前SAS与SDS评分结果无统计学差别（P>0.05），而在干预后，干预组的评分则显著下降（P<0.05）。结论认知行为干预能明显缓解夜间延长血液透析患者的负面情绪。

关键词：认知行为干预；负面情绪；夜间延长血液透析

终末期肾病（ESRD）进展至尿毒症阶段，会出现多种器官损伤和并发症，导致患者生活质量低下，生存时间短。既往维持性血液透析是终末期肾病患者重要的治疗手段。但患者在治疗过程中经常合并高血压、容量超负荷、心血管事件、贫血、电解质代谢紊乱、炎症反应、营养不良和心理疾病等各种并发症【1】。本科室在全国范围内率先采用了“以时间换空间”的透析理念，开展了改良的透析方式：由传统的一周三次白天4h透析，改为一周三次夜间7h-8h透析，即“夜间延长血液透析”。夜间延长血液透析增强了毒素的清除能力，提高了透析充分性，并且由于夜间透析不占用白天工作时间，大大提高了血透患者回归社会的能力。然而，夜间延长透析患者透析时间明显延长，一周三次，需要间断改变睡眠环境，且在睡眠时同时承受血液透析，因此夜间睡眠问题及相关心理问题随之而来。认知行为干预是临床上较为常用的一种心理干预方法，可广泛应用于各种负面情绪的治疗。该方法侧重改变患者的错误认识并给予一定的训练指导，已经在多种疾病中应用，并取得了良好的效果【2-4】。本研究旨在通过认知行为干预缓解夜间延长血液透析患者的负面情绪，提高患者的生活质量。

1资料与方法

1．1一般资料：便利法选取2012年5月至2014年10月在本院血透室行夜间延长血液透析治疗的肾病患者60例，纳入标准：年龄满18岁、自愿参加本研究、神志清、无精神病史、能够配合调查并自愿完成答卷、透析时间≥3个月。排除标准：年龄未满18岁；严重病残者；6个月内有外科手术史者；患急性病和精神障碍者；无长期服用复方降压片、利血平等可导致抑郁的药物。按随机数字表法随机分为对照组和干预组。对照组中男16例，女14例；年龄50～72岁，平均（52.91±12.15）岁；透析时间32～45月，平均（32.6±11.8）月；干预组男20例，女10例；年龄53～70岁，平均（53.6±13.15）岁；透析时间33～47月，平均为（33.5±12.8）月。对照组采用血液透析患者常规护理方式，即病情宣教、透析通路护理等，干预组在血液透析患者常规护理方式上加用认知行为干预护理方法，包括认知干预和行为干预。两组患者在性别、年龄、婚姻状况、透析时间、文化程度、职业、原发病等差异没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。

1．2方法

（1）：评价工具：

抑郁自评量表（SDS）【5】和焦虑自评量表（SAS）【6】。SDS与SAS均由

Zung分别于1965年和1971年编制，用于量化分析受测者抑郁状态和焦虑状态的严重程度以及在治疗中的变化。此两种量表均由20个条目组成，按Likert4级评分制。SDS中1分表示无抑郁或偶尔有，2分表示有时抑郁，3分表示经常抑郁，4分表示总是抑郁；SAS中1分表示没有焦虑或很少时间有，2分表示少部分时间有焦虑，3分表示相当多时间有焦虑，4分表示绝大部分或全部时间有焦虑。每个量表中20个条目分数之和为总分，满分80分，总分乘以1.25后取整数部分为标准分。标准分越高，表示抑郁或焦虑程度越严重。抑郁标准分界值为53分，53分～62分为轻度抑郁，63分～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。焦虑标准分界值为50分，50分～59分为轻度焦虑，60分～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

（2）：干预方法

①：认知干预：主动与患者交谈，通过交谈了解患者的心理需求和心理特征，正确评估患者的应对能力，对夜间延长血液透析的认知程度以及家庭经济状况等，针对患者的情况采取针对性的干预措施。如向患者讲解肾功能衰竭的原因，加强其对疾病的了解，减轻恐惧心理；夜间延长血液透析患者对需长期透析治疗、高昂的医疗费用、疾病的未来及给家庭压力有担忧，向患者及家属进行相关知识的宣教，如明确血液透析是终末期肾病患者的重要治疗手段，介绍血液透析的工作原理、出现问题的处理方法，以得到他们的支持。根据患者的经济情况选择最佳治疗方案，尽量减轻患者的经济负担及压力。另由于夜间血液透析（nocturnalhemodialysis，NHD）在国内尚处于起步阶段，故患者对于该治疗模式所能取得的治疗效果的认识还不够。除了日常的床边宣教外，我们还定期召开肾友联谊会，针对NHD进行科普知识讲座，通过宣教让患者充分了解NHD模式的优势。

②：行为干预：

a：夜间睡眠质量改善：由于治疗时间的更改，特别容易造成一些患者睡眠质量下降的问题，特别是一些女性患者。因此，在开展该模式治疗前，我们对入选患者进行了调查，将睡眠差的患者和无睡眠障碍的患者在区域上分开。睡眠差的患者尽量安排在较小的治疗室，以减少外在的干扰，改善其睡眠质量。另夜间延长透析中，约45%的患者会担心透析过程中出现针头滑脱，严重影响了其睡眠质量，我科室规定了6条胶布的“桥式”固定加止血钳双固定方法，临床证明是比较切实可行的方法，因此我们向透析患者做了仔细宣教，缓解该类顾虑引起的睡眠障碍。

b：饮食指导：NHD最显著的特点是溶质清除率显著增加，较传统的间歇性血液透析（conventionalhemodialysis，CHD）能更有效地清除尿素氮等小分子物质，但也造成了营养物质的丢失。与传统透析模式相比，我们提倡夜间延长透析患者需相应增加食物摄入量，比如增加优质蛋白及维生素等物质的摄入，从而使其营养不良得到改善，提高治疗效果，减少临床不良心理时间的发生。

c：对患者的积极情绪与良好就医行为进行强化，医护人员及家属要及时给予支持、肯定、表扬，并进一步强化患者的积极就医行为。让患者体验积极的情绪，良好的就医行为所产生的成功后果。

d：冥想放松训练，让患者下载一些音乐、歌曲，在血液透析时听，并用语言引导为主，让患者放松，闭上眼睛想象以前生活中经历的美好、愉快的画面、以感受真实的快乐，保持精神和躯体放松，保证更好的睡眠。

1．3统计学处理：采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用（x±s）表示，干预前后采用配对t检验，检验水准α=0.05，以P<0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

结果：两组患者在心理干预前，SAS与SDS评分结果相比无统计学差别（P＞0.05），而经过干预后，干预组患者SAS与SDS评分结果与对照组相比有明显下降，差异有统计学意义（P＜0．05）；而对照组在干预前后SAS和SDS评分无明显统计学差别（P＞0．05）；干预组患者干预后的SAS和SDS评分值均较干预前明显下降，其差异有统计学意义（P＜0．05），具体数值见表1。

2讨论：

近年来，随着透析技术的发展，血液透析患者的生存期显著延长，但生活质量不高【7】。我科率先在国内开展了夜间长时透析的治疗模式：患者夜间睡眠时间行透析治疗，一般每周3次，每次7-8h。与传统的间歇性血液透析相比，该治疗方式能够改善患者高血压、左心室肥大、贫血，营养等问题，从而提高其生活质量，但治疗过程中一些患者出现不同程度的心理问题，如抑郁、焦虑、恐惧、敌对、强迫症状、睡眠障碍等，其中抑郁、焦虑是最常见的不良情绪反应，而抑郁本认为是终末期肾脏疾病患者最常见的情绪障碍【8-9】。这种负面情绪会导致患者错误认知，对治疗失去信心，认为自己已无药可救，甚至产生自杀念头。本研究根据患者出现的不良心理，依据认知行为理论，护理人员拟定一套心理支持方案，使患者及其家属对肾功能衰竭及夜间延长透析有一定的认识，明白治疗后患者可恢复正常的生活。

本次观察显示，经认知行为干预后，患者负面情绪有了显著的变化，干预组患者SAS与SDS总分与对照组相比有明显的下降，差异有统计学意义（t=10．837，9.670；P＜0．05），干预组患者SAS和SDS分值，干预后较干预前均有明显的下降，其差异有统计学意义（干预前SAS：55.6±10.2，干预后SAS：46.2±5.4；干预前SDS：61.3±8.2，干预后SDS：51.4±10.5，P＜0．05）。该研究结果表示，经过认知行为干预，夜间延长透析患者负面情绪有明显缓解，分析原因：在临床工作中，医护人员对患者给予适当干预，进行认知调整，改变患者不合理的认知，进而改善患者的情绪和行为，使患者适应这种生活方式，并能配合治疗【10】。另外，慢性肾衰患者需进行长时间的血液透析，医护人员给予认知行为干预，与其建立良好的医护关系，对于提高患者的生活质量至关重要，其可提高患者对药物的依从性，降低患者的失落情绪，减轻心理压力，这些因素对患者负面情绪的改善均有促进作用，对病情的康复也有一定的促进作用。还有就是改善了患者的睡眠质量、营养状况，不仅提高了治疗效果，更是有利于缓解患者的负面情绪。

综上所述，终末期肾功能衰竭患者，接受夜间延长血液透析，同时给予认知行为干预临床效果显著，可明显改善患者的负面情绪、改善患者的生活方式、提高患者的生活质量。

注：陆云晖为本文第一作者，负责实验设计及论文撰写，丁小萍为通讯作者。该文章无利益冲突。

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