消化性溃疡出血1例个案报道

消化性溃疡出血1例个案报道

张玉刘琦（通讯作者)

张玉刘琦（通讯作者)

（贵州医科大学附属医院消化内科贵州贵阳550004）

【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）04-0062-02

1.病例资料

患者，男，59岁，因黑便2+天入院；既往长期因关节疼痛服用激素类药物（具体不详）；余既往史、个人史、婚育家族史无特殊；查体生命征平稳，贫血貌，满月脸，腹膨隆，腹壁见片状紫纹，无腹壁静脉曲张，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分；查血常规示白细胞14.49G/L，中性粒细胞百分比85.20%，红细胞1.77T/L，血红蛋白55.00g/L；腹部CT示(1)胃腔充盈，胃窦部胃壁增厚可疑，(2)腹盆腔大量脂肪存积，(3)双肾囊肿（右肾多发），(4)右侧胸膜增厚、粘连，(5)腰椎退变，L2椎体上缘稍凹陷性改变；入院后急查胃镜示(1)胃窦溃疡A2期，(2)慢性非萎缩性胃炎伴重度胆汁反流。经禁食、持续PPI泵入抑酸、输血、补液治疗后1周后，患者突发呕吐暗红色血伴血凝块约100ml，遂再次复查胃镜，胃镜中见胃窦大弯处溃疡，溃疡白苔中央见直径约0.5cm暗红色隆起，考虑为血管残端，因直径较粗，钛夹难以完全夹闭血管残端，不可避免诱发消化道大出血，且血管残端周围为溃疡坏死组织，无法安装固定肽夹，遂单用生长抑素注射治疗；后继续抑酸治疗超1周，患者活动性出血基本停止，为明确患者溃疡恢复情况再次复查胃镜，示(1)胃窦溃疡A2期，(2)慢性非萎缩性胃炎；随后24小时内患者再次出现呕血、便血情况，遂转入外科行远端胃大部切除（毕II式吻合）+肠粘连松解术。胃大部切除标本病检回示：胃溃疡病，胃两切端呈慢性炎症改变，胃周淋巴结1枚呈反应性增生。术后恢复出院。

2.讨论

消化性溃疡出血是急性非静脉曲张性上消化道出血常见病因，已有大量文献证明胃镜在急性非静脉曲张性上消化道出血中有着不可替代的作用。其主要用来识别高风险病灶组织及镜下止血以降低再出血和死亡风险[1]。而常规复查胃镜指在首次胃镜检查发现活动性出血或血栓头并当治疗16～24小时后所行的胃镜。PhilipWaiYanChiu[2]等人经查阅大量文献后不推荐第二次常规复查胃镜特别是在消化性溃疡出血内镜治疗后，除非再出血率为31％以上。同样消化性溃疡出血亚太管理共识意见也不推荐复查胃镜，但高风险患者除外。因为二次内镜可能导致穿孔等并发症的几率较高，尤其是反复电凝治疗[3]。该病例患者在入院后完善急诊胃镜检查已明确找准病因，经内镜下治疗间隔超过一周后再次复查胃镜仍出现再次出血情况，不排除胃镜复查过于频繁所致，同样对胃镜复查间隔时间及是否应复查胃镜仍无明确规定。

在控制消化道出血及预防再次出血时内镜下治疗优于内科保守治疗。内镜下联合治疗上消化道出血已被证实是快速有效的方法。该患者第二次胃镜检查时见明显血管残端，但仅给予肾上腺注射治疗，未行联合治疗，同样留下再次出血的隐患。单用肾上腺素注射治疗不仅导致穿孔，还会造成溃疡、发热等不良反应，而且已有大量文献证实肾上腺素注射、钛夹联合治疗消化道出血时再出血率显著低于单用注射治疗，但却并不优于单用钛夹或电凝疗法[4]。

目前，胃镜治疗已取代手术治疗成为上消化性出血主要治疗措施。手术不再是治疗消化性溃疡病首选措施，而是当胃镜不可用或失败时用来治疗活动性出血的另一选择。另外放射性介入治疗被保留用于内窥镜难以治疗患者。AndrewDBeggs[5]等人也认为放射性介入治疗不应被视为内窥镜难治性患者唯一的选项，因为手术仍然是难治性非静脉脉曲张性上消化道出血的有效选项。

综上所述，是否胃镜复查仍然存在争议，可进一步的研究再次胃镜复查的临床疗效。而对胃镜下联合治疗推广其使用有积极的意义，在内窥镜难以治疗的患者外科治疗仍然有效。

【参考文献】

[1]Cheonan.HowCanWeMaximizeSkillsforNon-VaricealUpperGastrointestinalBleeding:Injection,Clipping,Burning,orOthers?;ClinEndosc2012;45:230-234.

[2].PhilipWaiYanChiu,MD,FRCSEd,Professor;Secondlookendoscopyinacutenon-varicealuppergastrointestinalbleeding;BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology27(2013)905-911.

[3]ChiuPW,SungJ;Highriskulcerbleeding:whenissecond-lookendoscopyrecommended?;ClinGastroenterolHepatol2010Aug;8(8):651-4;

[4]MarmoR,RotondanoG,PiscopoR,BiancoMA,D’AngellaR,CipolettaL;Dualtherapyversusmonotherapyintheendoscopictreatmentofhighriskbleedingulcers:ameta-analysisofcontrolledtrials;AmJGastroenterol2007;102(2):279-89.

[5]AndrewDBeggs，MarkPDilwort;Asystematicreviewoftransarterialembolizationversusemergencysurgeryintreatmentofmajornonvaricealuppergastrointestinalbleeding;ClinicalandExperimentalGastroenterology2014:79-104.