小儿腹腔镜改良soave根治术治疗先天性巨结肠症13例

小儿腹腔镜改良soave根治术治疗先天性巨结肠症13例

陈铭斌

陈铭斌(广东省江门市中心医院小儿外科329000)

【摘要】目的：探讨腹腔镜改良soave根治术治疗小儿先天性巨结肠症的术式及疗效。方法:对13例患先天性巨结肠症的患儿施行腹腔镜Soave改良巨结肠根治术。结果:13例患儿无开腹病例，平均手术时间130min，所有患儿均在术后第1天开始喂水，术后应用抗生素2～5d，平均3d。输液3～5d，平均4d，腹部小戳孔，愈合好，无感染，术后6～10d出院，平均7d。近期随访效果良好。结论：腹腔镜改良soave根治术治疗小儿先天性巨结肠症手术后患儿进食早，输液及抗生素应用时间短，住院时间短，创伤小，术后恢复快，腹部疤痕小，外观美观，与开腹手术相比有一定的优越性，新生儿及小婴儿同样适用。

【关键词】腹腔镜改良soave根治术先天性巨结肠症

【中图分类号】R720.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0252-02

小儿最常见的消化道发育畸形之一是先天性巨结肠症，据统计，其占婴幼儿消化道畸形的第二位[1]。先天性巨结肠症又称肠管无神经节细胞症，是由于病变肠段缺乏神经节细胞或肌间神经等，进一步导致肠管持续痉挛、狭窄，造成功能性肠梗阻，继发近端肠管扩张、肥厚甚至细胞退化变性而出现的一系列临床症状、体征。传统的外科治疗先天性巨结肠症的方法是进行分期或I期剖腹手术，但手术创伤大，恢复慢。我们应用腹腔镜改良soave根治术治疗小儿先天性巨结肠症，取得了较好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院普外科2009年1月-2010年12月收治的先天性巨结肠症患儿13例，男,9例，女4例，年龄2个月～1.5岁，所有患儿均有排胎粪延迟、腹胀、进行性排便困难病史，钡灌肠检查符合先天性巨结肠症。手术后病理证实为先天性巨结肠症。其中常见型(病变肠段延至乙状结肠远端)病例8例，长段型(病变肠段超过乙状结肠远端)病例5例。1例患儿合并缺血缺氧性脑病，1例患儿合并先天性心脏病室间隔缺损，2例患儿合并中度营养不良，2例患儿合并肺炎，3例患儿合并小肠结肠炎。其中3例患儿有2种以上合并症。

1.2手术方法术前2周用温生理盐水回流灌肠，每天1次，术前3天口服抗生素、甲硝唑等，为手术做好肠道准备。术前常规留置导尿管、胃管。采用气管插管全麻+骶管麻醉。直视下在脐环上部切一小口置入第一个Trocar，放入30°腹腔镜，注入CO2建立气腹(压力10mmHg，流量3.0L/min)，监视器观察下，左上腹置3mm、右中腹置5mmTrocar，腹腔镜检查确定痉挛段的位置，由左上腹套管置入无损伤抓钳抓住乙状结肠远段，从腹壁穿入1～2根4号线悬吊牵引结肠系膜，右下腹套管置入单极电凝分离钳分离移行段及扩张段的结肠系膜，分离直肠时紧贴肠壁，以免损伤输尿管，游离乙状结肠、降结肠或横结肠血管时，近端血管采用双道结扎、远端血管采用单道结扎，然后从中间离断。本组患儿血管结扎均未用钛夹，移行段及痉挛段以下的结肠和直肠近段完全游离，近端结肠拖至肛门无张力，检查无出血后，排除CO2，缝合腹部3个小戳孔。手术转至会阴部，扩肛后肛门内置4针牵引线，牵开肛门，直肠粘膜下注射1∶200肾上腺素生理盐水。于齿状线上5mm处环行切开直肠粘膜向上分离，使粘膜与肌鞘分离5～7cm，于此处环形切断直肠肌鞘，向上游离直肠，直至腹内直肠游离处，将腹内游离的肠管拖出肛门外，应用腹腔镜检查证实下结肠无扭转。如移行段近端结肠扩张明显，可于肛门处继续分离结扎肠系膜，使之拖出肛门，与病变肠管一并切除，在肛门6点处纵形切断直肠肌鞘，将拖出的正常结肠与直肠肌鞘缝合固定3～4针，再将其拖出结肠断端与齿状线上直肠粘膜切缘处端端间断缝合。术后，肛门内放置皮管观察排气、排便情况，并保证排气及分泌物通畅，从而利于吻合口的愈合。

2结果

13例患儿均手术成功，无1例中转开腹。手术时间约90～180min，平均手术时间130min。所有患儿均在术后第1天开始喂水，喂水后无呕吐、腹胀症状，第二天开始喂奶，后逐渐加量至正常喂养。术后应用抗生素2～6天，平均3.5天。输液3～6天，平均4.5天，腹部小戳孔，愈合好，无感染，术后5～11天出院，平均7.5天。术后2周开始扩肛，扩肛时间3个月。患儿未出现腹腔感染、出血、吻合口漏、粘连性肠梗阻、尿潴留等并发症。2例患儿术后出现小肠结肠炎，经治疗后缓解。术后随访1-2年，患儿排便功能正常，效果良好，无远期并发症。

3讨论

1994年Smith等[2]首次报道应用腹腔镜行Duhamel's根治术治疗先天性巨结肠症。随后，Georgeson等[3]报道了腹腔镜辅助下应用soave根治术治疗小儿先天性巨结肠症。应用腹腔镜治疗先天性巨结肠症根治术具有手术创伤小，术后患儿进食早，术后恢复快，腹部疤痕小，住院时间短、手术费用低等优点。由于腹腔镜操作对腹腔干扰打击小，进一步减少了腹腔内粘连+。本组应用腹腔镜改良soave根治术治疗小儿先天性巨结肠症13例，取得了较好的效果，亦证实了这一优点。我们应用腹腔镜改良soave根治术治疗小儿先天性巨结肠症13例，无1例中转开腹，且患儿未出现腹腔感染、出血、吻合口漏、粘连性肠梗阻、尿潴留等并发症。通过这13例患儿病例的总结，我们的体会如下：①小儿的腹壁薄，腹腔相对小，为避免Veress气腹针穿刺时误伤腹腔内脏器，我们手术时在直视下切一小口直接置入腹腔镜后再建立CO2人工气腹，然后在腹腔镜监视下再置入Trocar。②分离移行段及扩张段结肠时，从腹壁穿入4号线悬吊牵引结肠系膜，从而减少了1～2个腹部Trocar；避免了损伤。③腹腔内游离乙状结肠、降结肠或横结肠血管时，近端血管采用双道结扎，远端血管采用单道结扎，然后再从中间离断，从而避免了结扎血管时应用钛夹，既减少了手术费用，又避免了患儿腹腔内的金属异物在以后检查时所造成的伪影。④为防止日后拖出的结肠粘膜脱垂及术后内括约肌症候群，我们在齿状线上5mm处环行切开直肠粘膜，向上分离直达腹内直肠游离处50～60mm[5]，然后环行切断直肠肌鞘后壁，再向上于肌鞘外分离直肠直至腹内直肠游离处，纵形切断直肠肌鞘并拖出正常的结肠缝合固定。⑤为了松解痉挛和瘢痕，更重要的事为了刺激排便，我们术后2周常规扩肛，逐渐扩至17号扩肛器，辅导并教会家长正确掌握扩肛技术，每日扩肛１次，持续3～6个月。⑥小儿先天性巨结肠症长段型中痉挛段达横结肠则腹腔镜操作难度加大，适于开腹手术，所以，应严格掌握适应症。腹腔镜改良soave根治术治疗小儿先天性巨结肠症手术后患儿进食早，输液及抗生素应用时间短，住院时间短，创伤小，术后恢复快，腹部疤痕小，外观美观，与开腹手术相比有一定的优越性，新生儿及小婴儿同样适用。

参考文献

[1]周星星，张溪英.不同麻醉方法用于腹腔镜婴幼儿先天性巨结肠根治术的观察[J].中国内镜杂志，2002,8（1）：15-17.

[2]SmithBM,SteinerRB,LobeTE.LaparoscopicDuhamelpullthroughprocedureforHirschsprung'sdiseaseinchildren[J].JLaparoscSurg，1994，4(4)：273-276.

[3]GeorgesonKE,CohenRD,HebraA,etal.PrimarylaparoscopicassistedendorectalcolonpullthroughforHirschsprung'sdisease[J].AnnSurg,1999,22(9):678-683.

[4]汤绍涛，王国斌.腹腔镜辅助手术与开腹手术治疗先天性巨结肠的比较[J].中国微创外科杂志，2002，2(1):21-22.

[5]陈永卫，侯大为，张钦明，等.腹腔镜Soave根治术治疗新生儿及小婴儿巨结肠[J].中国现代手术学杂志，2000，4(2):97-100.