药物在心肺复苏的研究进展

药物在心肺复苏的研究进展

黄琰琰1徐南平2

黄琰琰1徐南平2

(1南昌大学医学院研究生部330006)

(2江西省儿童医院330006)

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0339-02

引言心搏骤停是指患者的心脏突然停止博动，瞬间泵血功能消失，而引起的一系列临床综合征。心肺复苏是指使心搏骤停的病人尽快恢复循环、呼吸和脑功能所采取的一系列抢救措施,。胸外按压和人工呼吸只能维持重要脏器暂时的血供，要彻底维持自主呼吸，血流动力学，必须依靠进一步药物治疗。现将近几年来药物在心肺复苏的研究进展作一综述。

1血管加压药物

在心脏骤停中血管加压药物通过增加主动脉舒张压,从而改善心肌和脑血流供应，有助于初始的自主循环的恢复。

1.1肾上腺素

几十年来一直主张心脏停博时使用肾上腺素，并且形成了完整的公开的指导方针。肾上腺素具有α和β受体双重激动作用的内源性儿茶酚胺。在心肺复苏中，产生有益作用主要是它的α受体激动的特性。肾上腺素α肾上腺素能作用是提高动脉张力,防止动脉萎陷,使外周动脉血管收缩降低动脉血管容量,增加主动脉舒张压,从而改善心肌和脑血流供应。对于其β肾上腺素能的作用和安全性仍有争议。其疗效是在动物试验证实，但人体试验证据不足，因此肾上腺素在临床上应运的效果还需进一步研究。

1.2血管加压素

血管加压素，又称精氨酸升压素或抗利尿激素（ADH），血管加压素是非肾上腺素能外周血管收缩剂。血管加压素没有β肾上腺素能样活性，在心肺复苏中应用不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加。血管加压素是休克时释放的一种重要的内源性应激激素。血管加压素也可用于治疗脓毒症和抗儿茶酚胺休克并可以减少食管静脉曲张的出血量和死亡率。[1]陈铭等对采用窒息停博方法建立心肺复苏模型的成年家猫的研究表明，大中剂量的血管加压素在家猫的心肺复苏中与传统药物肾上腺素相比可以在长时间维持较高水平的平均动脉压，减轻心肌损害，提高复苏成功率并缩短自主循环恢复时间。[2]BabarSI等对猪的VF模型研究表明血管加压素较肾上腺素有更高的冠脉灌注压但ROSC及24小时生存率并没有提高。KarlHStadlbauer等对猪的腹部血管损伤模型研究表明是血管加压素而不是液体复苏或生理盐水安慰组可以确保短期生存。尽管较多的动物实验表明血管加压素较肾上腺素有益.多个大规模的临床试验没有证据证明血管加压素（40IU/次）比肾上腺素（1mg/次）有效。一个包括5个对照研究的meta分析中，肾上腺素和血管加压素在ROSC，24小时存活和出院存活率均没有任何差异。[3]

虽然理论上及动物实验表明血管加压素优于肾上腺素，但临床研究表明血管加压素与肾上腺素疗效无明显差异，因此研究者提出了肾上腺素联合血管加压素应用。StroumpoulisK等通过对幼猪的室颤模型研究表明血管加压素联合肾上腺素在心肺复苏中比单用肾上腺素可明显提高恢复自主循环的血流动力学参数。欧好等对窒息型心跳停博家兔心肺复苏期间，联合使用肾上腺素和血管加压素组较单用肾上腺素组能显著提高冠脉灌注压缩短自主循环恢复时间，复苏成功率及有效减少肾上腺素的用量。[4]Grmec等对小规模院外室颤及无脉性室速的心脏骤停的观察，认为血管加压素联合肾上腺素在心肺复苏中比单用血管加压素或肾上腺素可明显提高ROSC，24小时存活率，存活出院率。潮气末二氧化碳和MAP是影响院外心肺骤停复苏成功的重要因素。MallyS等报道血管加压素联合肾上腺素较单用肾上腺素有较高的潮气末二氧化碳和MAP并可以提高ROSC，短期生存率，改善存活者的神经系统功能。动物和临床研究均表明肾上腺素联合血管加压素可改善复苏预后，但在最佳剂量方面还有待于更加深入的实验研究和更多的临床循证研究。

1.3内皮素-1

内皮素—1是内皮细胞分泌的多肽之一，是一种不具有B肾上腺素效应的血管收缩剂，通过非肾上腺素介导的增加内皮细胞内钙离子的浓度而收缩血管。其对心肌具有正性肌力和变时效应，能增加平均动脉压和外周血管阻力。在心肺复苏期间，生存者维持一个正常或较高的内皮素-1水平，而非生存者的内皮素-1水平逐渐减少。HilwigRW等报道对VF复苏时使用内皮素-1可以提高复苏期间的冠状动脉压同时可以提高复苏后期冠状动脉压。然而最近研究表明对于VF,内皮素-1高水平会导致复苏后期的恶化，因此内皮素-1在心肺复苏的应用还需要进一步的研究。[5]

2抗心律失常药

在持续或顽固性室颤患者中，建议使用抗心律失常的药物进行抗室颤治疗。在电击除颤同时，使用抗心律失常药物可起到稳定心电的作用。目前室性心律失常的治疗是基于循证医学实践中抗心律失常药物治疗的利益和风险比确定，正确选择抗心律失常的药物，也是目前心肺复苏治疗和研究关注的热点。

2.1胺碘酮

胺碘酮降低AV传导，延长AV不应期和QT间期，减慢心室传导（使QRS加宽）。为111类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠，钾，钙通道以及α与β受体，具有良好的血流动力学耐受性，用于治疗血流动力学不稳定的室性心动过速，不明起源的宽QRS的心动过速和心室纤颤。胺碘酮对诱导性的持续性折返性SVT有效率几乎百分之百。胺碘酮有血管扩张的特性，可引起低血压。这种效应呈剂量依赖性，并与给药速度有关，减慢给药速度或用水剂胺碘酮（不含血管活性剂）可预防低血压的发生。LeeuwenburghBP等报道对于难治性的VF/VT建议胺碘酮为一线药。在一项犬难治性室颤复苏模型的研究中发现，胺碘酮联合应用肾上腺素后并未降低冠脉灌注压，血流动力学参数和单用肾上腺素相似，因此推荐应用胺碘酮前给予缩血管药物可预防低血压的出现。

2.2利多卡因

在没有胺碘酮的情况下，可选用利多卡因。其主要药理作用是促进钾外流和抑制钠内流，从而减少动作电位舒张期4相除级率从而降低自动节律性，抑制室性心律失常。蔡春等回顾性研究表明3组不同时机使用利多卡因从统计学上对患者心脏复跳河预后没有显著影响。[6]但随着监护技术的进步，发现个别对利多卡因敏感的患者在复苏期间给药后出现心电静止，在有效浓度时间内不但恶性室性心律失常被抑制，基本的心室电活动也被抑制，从而导致除颤抑值升高，心室复跳时间延长，甚至导致复苏失败。但对成人休克及肾上腺素所致的难治性VF病人，在改善中间预后，即自主循环恢复或存活入院率不及胺碘酮有效。无论利多卡因还是胺碘酮，均显示了改善其存活出院率。2005年国际心肺复苏指南把利多卡因列为不确定的药物。

2.3镁剂

镁剂能中止不规则，多行，伴有长QT间期的尖端扭转型室性心动过速。当无脉性尖端扭转型室性心动过速发作，可以用1-2克硫酸镁溶于10毫升的5％的葡萄糖静推。当尖端扭转型室性心动过速病人可触模到脉搏，同样剂量的硫酸镁溶在50—100毫升5％的葡萄糖缓慢输注（5—60分钟）。没有充分的证据推荐或反对给心脏骤停患儿常规使用镁盐。镁适用于低镁血症或TDF（QT间期延长相关性多形性VT），如果用药过快，镁会产生扩血管的作用，并引起低血压。

2.4腺苷

腺苷是一种内生性的暂时性抑制AV结合窦房结活动的嘌呤核苷。陈威等腺苷在窒息兔心肺复苏中的作用的实验研究表明复苏时肾上腺素可以显著提高窒息兔自主循环恢复率和复苏成功率，但合并应用腺苷组与单用肾上腺素组比较，应用肾上腺素组自主循环恢复和复苏成功例数增加。[7]由于其半衰期短，此药相当安全。腺苷只能IV或IO给药，快速生理盐水冲洗，为促进药物输送到中央循环。如果静脉给予腺苷，应该尽可能靠近心脏给药。2005年心肺复苏指南仅建议在可能发生规则的窄QRS波群折返室性心动过速时给予腺苷。2005年心肺复苏指南指出有了有关安全和可能的有效性的新证据，现在可考虑在未分化的稳定型，规则的，单型性，宽QRS波群心动过速的早期处理中使用腺苷。

3其他

3.1阿托品

阿托品具有阻断M-胆碱能受体的作用，从而避免迷走神经对心脏的抑制，增加窦房结和房室结的自律性和传导性，尤其适用于迷走神经反射所致的心跳停止。阿托品还能抑制腺体分泌，缓解支气管痉挛，兴奋呼吸中枢，这对保持呼吸道通畅和促进肺通气有利。2005年美国心肺复苏指南建议用于心搏停止或出现缓慢无脉性心电活动的患者。2010年美国心肺复苏指南不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规使用阿托品，并将其从高级生命支持的心脏骤停流程中删除。

3.2钙剂

尽管钙离子在心肌收缩和兴奋形成过程中起着极为重要的作用，但心脏骤停的前瞻性回顾性研究表明，使用钙剂没有益处，而且使用钙剂后形成的高血钙可能是有害的，基于这种原因，在心脏骤停抢救过程中，不常规使用钙剂维持循环。如果出现高钾血症，血清钙离子过低（如多次输血后），钙离子通道阻滞剂中毒时，使用钙剂可能是有效的。危重患儿首选氯化钙，氯化钙比葡萄糖酸钙产生更大的生物学活性。只有外周静脉通道的时，建议用葡萄糖酸钙，因为周围静脉有增加血管硬化和渗出的风险。YoungquistST等报道低钙血症发生在ROSC之后。低钙血症可能是导致复苏后早期心肌功能障碍的原因。

3.3碳酸氢钠

碳酸氢钠作为心肺复苏时常用药物，目的在于减轻心脏骤停时酸中毒的损害作用。近年研究表明，在心脏骤停早期和复苏初期主要以呼吸性酸中毒为主，这主要是低通气致二氧化碳蓄积引起，之后由于低组织灌注和低通气致组织缺氧产生乳酸，出现代谢性酸中毒。过多的碳酸氢钠可能影响组织的氧运输，产生低血钾，低血钙，高血钠或高渗血症，降低室颤域，并影响心功能。故目前不主张过早，过量应用碳酸氢钠。AschnerJL等报道对新生儿进行心肺复苏时使用碳酸氢钠是无效治疗。常规使用碳酸氢钠并未显示改善复苏的预后。碳酸氢钠可考虑用于原有代谢性酸中毒，高钾血症或三环类，巴比妥类药物过量者，淹溺者（有明显代谢性酸中毒）。

3.4中药

中药的主要成分是人参，麦冬，五味子的生脉注射液，又名参麦注射液。中药在心肺复苏中的作用是在减少肾上腺素的用量及减轻其对细胞的损伤。赵淑杰等小规模随机对照研究表明在心脏骤停患者抢救中成功地进行心肺复苏基础上联合应用中医学配伍可有协同作用，能清除自由基，改善血液循环，防止对心肌的损害，能一抑制血小板凝集，改善微循环的高凝状态，从而有效地维持循环功能防止心律失常的发生，极大的提高了复苏的成功率。[8]虽然中药在急救中得到应用，但缺乏系统的临床疗效观察和作用机制的研究。

小结

2010国际心肺复苏指南仍强调基础生命支持时高质量的心肺复苏和早期除颤的重要性。对于复苏过程药物的干预，其重要性居于其次。迄今为止没有充分的证据支持某种药物在复苏过程中的重要性，只是在ACLS研究中将心肺复苏药物进行了综述。还很难说，上述药物在心肺复苏中真的有效，除非进一步的前瞻性随机对照的人体研究完成。

参考文献

[1]HolmesCL,WalleyKR.VasopressinintheICU[J].CurrOpinCritCare,2004,10:442-448.

[2]陈铭，花海明，徐济良，何敏，孟国梁血管加压素在家猫心肺复苏中的作用[J].中华急诊医学杂志2008，17（1）19-23

[3]方向韶，符岳，黄子通。解读《2005国际心肺复苏与心血管急救指南》——复苏过程中的药物治疗[J].岭南急诊医学杂志,2006,11(6):479-480.

[4]欧好，杨明施，孙蓓，彭玥肾上腺素联合血管加压素在窒息家兔心肺复苏中的应用[J].医学临床研究,2006,23(7):1032-1035.

[5]HuangL,TangW.Vasopressoragents:oldandnewcomponents[J].CurrOpinCritCare,2004，10:183-187.

[6]蔡春，常乐，路伟,等。利多卡因的不同应用时机对心肺复苏患者预后的影响[J].心脏杂志,2008,20（2）

[7]陈威,计达,刘刚,等。腺苷在窒息兔心肺复苏中的作用的实验研究[J].中国急救医学，2006，26（5）：357-359

[8]赵淑杰,王育珊,刘忠民,等.生脉注射液对猝死复苏中心肌保护作用的临床研究[J].中国急救医学,2007,27（4）:292.