对1例结肠癌患者化疗的药学监护

对1例结肠癌患者化疗的药学监护

石艳红石志红

石艳红石志红（荆门市第二人民医院448000）

【摘要】针对1例57岁女性患者因结肠癌术后复发入院后予奥沙利铂联合替加氟(FOLFOX)化学治疗过程,从方案评价、化疗药物的用法、不良反应监测和预防、患者出院指导等方面,分析临床药师药学监护切入点.通过临床药师对化疗全过程的用药监护,使患者获得完善的个体化治疗,保证化疗疗效,最大程度减少药物毒性反应.临床药师应与临床医师和护士相互协作,为患者提供更完善的药学服务,保障临床用药安全有效。目的通过对肿瘤化疗患者实施药学监护,提高患者用药的依从性,有效的促进临床合理用药。结论实施药学监护的过程中,临床药师及时有效的建议促进了肿瘤化疗患者的合理用药。

【关键词】临床药师药学监护奥沙利铂不良反应

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0110-01

结肠癌、直肠癌和肛管癌合称大肠癌，为常见恶性肿瘤之一，三者为全世界第3大常见的恶性肿瘤，其发病率正以2%的速度上升。使用奥沙利铂于2000年被FDA推荐应用于晚期结直肠癌一线治疗[1]。因此在使用奥沙利铂的结肠癌化疗患者需要密切关注其疗效和不良反应。临床药师应发挥其药学监护作用。

1.病史概要

患者女，57岁，因右半结肠癌术住院治疗，行根治性右半结肠切除术，术后病理提示“（右结肠癌）中等分化粘液性腺癌（肿瘤大小约11.0x5.0cm），肿瘤侵及肠壁全层，双侧手术断端及阑尾未见癌累及，送检肠系膜淋巴结14枚切片上未见癌转移”，术后切口愈合后拆线。术后行奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶方案化疗4周期后出院，每次化疗时患者均出现腹泻。本次入院后进一步完善相关检查，查甲胎、癌胚均位于正常范围，心电图检查正常心电图。查血象未见明显异常。查肝功能提示黄疸指数、白蛋白均位于正常范围，转氨酶轻度升高。电解质、肾功能、血糖均未见明显异常。予奥沙利铂+亚叶酸钙+替加氟方案化疗1周期，同时给予还原型谷胱苷肽护肝，泮托拉唑护胃对症治疗。化疗结束后定期复查血象提示白细胞总数较正常轻度下降，血小板总数亦轻度下降，呈“II度骨髓抑制”行升白细胞治疗后恢复出院。

2.治疗方案和药学监护点

2.1药学监护点一：化疗方案选择

FOLFOX方案是治疗结肠癌安全有效的化疗方案，同时是结肠癌术后辅助化疗的最好选择。奥沙利铂：130mg/m2，第一天;亚叶酸钙：200mg/m2，第一天至第五天;5-氟尿嘧啶：500mg/m2，第一天至第五天;因奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶方案化疗前4周期每次化疗时患者均出现腹泻，本次使用替加氟代替5-氟尿嘧啶进行第5周期化疗结果患者不再出现腹泻，有效的防止了其腹泻的不良反应。

2.2药学监护点二：重点药物奥沙利铂的监测

2.2.1奥沙利铂可能引起过敏，神经系统症状包括中枢、外周神经病变，使用期间、使用后特别注意避冷。使用奥沙利铂的患者要禁止饮用冷水，禁止接触冷的物品，防止遇冷引发急性神经毒性[2]，将重点监测。

2.2.2骨髓抑制。交待病人多饮水，加速化疗药物的排泄。定期查血常规，必要时应用粒细胞集落细胞刺激因子。患者化疗结束后查血象提示白细胞总数较正常轻度下降，血小板总数亦轻度下降，呈“II度骨髓抑制”。经皮下注射粒细胞集落刺激因子已恢复。

2.2.3胃肠道反应如腹泻、恶心、呕吐及口腔粘膜炎，告知病人化疗前不宜过饱，减轻恶心呕吐症状[3]，补充纤维素高的饮食，少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。

2.2.4奥沙利铂溶媒不能是生理盐水[4]，奥沙利铂可与氯化钠注射液中的氯离子发生取代反应，并同时进行水合作用，生成二氨二氯铂及杂质，使奥沙利铂的疗效降低，不良反应增加。奥沙利铂滴注时间为2-6小时，奥沙利铂滴注过快会导致皮疹、恶心、呕吐、发汗、血压下降等不良反应[5]。

2.3药学监护点三：个体差异对用药的要求

泮托拉唑说明书明确规定肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量，患者入院查肝功能示转氨酶轻度升高，在使用护胃药物泮托拉唑时亦减量使用。正常用量为一次40－80mg，每日1－2次，该患者因转氨酶轻度升高，临床药师建议一日一次，一次60mg,用生理盐水100ml溶解后静脉滴注，15－30分钟滴完，临床医生采纳建议后，护士执行。

2.4药学监护点四：化疗药物的用法用量

化疗药物对人体危害较大,使用剂量需严格按照药品说明书制定合适的剂量，患者体重42kg,身高153cm，体表面积为1.36m2，奥沙利铂推荐剂量为130mg/m2,经计算使用剂量为175mg替加氟推荐剂量为15-20mg/kg,经计算使用剂量为800mg，临床药师协同医生制定了其给药剂量。

2.5药学监护点五：主要不良反应的监测和预防

2.5.1骨髓抑制是化疗药物最常见的不良反应，患者入院化疗前首先进行相关检查，确定血常规中的各项指标无异常，排除相关化疗禁忌后才使用化疗药物，化疗结束后再次复查血象，当白细胞总数较正常轻度下降，血小板总数亦轻度下降，呈“II度骨髓抑制”，经皮下注射粒细胞集落刺激因子已恢复。

2.5.2胃肠道反应亦为化疗药物的常见不良反应之一，患者在使用化疗药物前后分别静脉注射了昂丹司琼，并预防性使用了质子泵抑制剂泮托拉唑来抑制胃酸，化疗前后患者未出现明显的胃部不适。化疗药物替加氟更替了5-氟尿嘧啶患者亦未出现前期的腹泻反应，

2.5.3脏器或神经的损害与使用的化疗药物密切相关，该患者使用了奥沙利铂应加强外周神经毒性的监测，化疗前后将其作为重点监测点，不仅从给药方法上作了要求，而且对日常生活事项进行了指导性提示（禁止接触冷的物品），有效的避免了神经毒性反应的发生。

2.5.4其他不良反应根据患者的表述进行及时对症处理，该患者未出现新增不良反应，对化疗的恐惧感逐渐消失，为后期的化疗打下了基础。

2.6药学监护点六：患者出院指导

2.6.1患者出院带药指导，患者因出现过骨髓抑制，因此给予出院后利血生胶囊口服。

2.6.2日常生活强调患者注意休息，加强营养，尽量不食用冷的食品，

2.6.3出院后仍需复查血象，身体上任何不适都应随时咨询医生。

2.6.4休息14天后应返院进行下一周期治疗。

总之，临床药师可以充分发挥，协助医生制定个体化给药方案，减轻患者化疗的不良反应，增强患者战胜肿瘤的信心，改善患者的生命质量，提高患者坚持化疗的依从性。从而延长患者的生存期。

参考文献

[1]郑翠萍，大肠癌，恶性肿瘤最新化疗进展，161，167.

[2]李宇清，梅开男，杜志强，等.肿瘤化疗神经毒性及其治疗的临床研究[J].国际医药卫生导报，2006，12(15)：14-17.

[3]朱海燕，徐国芹.护理干预降低奥沙利铂不良反应的探讨[J].中国当代护理杂志，2010，20(6)：6-8.

[4]李海风，静脉药物配置中心常见差错分析及防范，护理实践与研究，2011，7.

[5]编辑部，奥沙利铂注射剂的滴注速度选择，中国社区医师，2010，48.