张良英教授同病（症）异治、异病同治经验举隅

张良英教授同病（症）异治、异病同治经验举隅

姜丽娟卜德艳张良英

姜丽娟卜德艳张良英(指导老师)（云南省中医院云南昆明650021）

【摘要】本文重点总结了导师张良英教授在从事妇科临床50余年灵活应用中医同病（症）异治，异病同治之法治疗多种妇科疾病，游刃有余，灵活多变，疗效卓著。经多年经验总结，临床验证，疗效确切。

【关键词】张良英教授同病（症）异治异病同治经验举隅

导师张良英教授系云南省名中医，云南中医学院教授、硕士生导师，全国第二批、四批老中医药专家学术经验指导教师，我有幸成为张教授学术继承人，随师学习受益匪浅，临床上张教授重视同病（症）异治，异病同治的重要性，将其经验举隅如下，以飨同道。

辨证论治，是中医诊治疾病的特点，它有一整套理法方药的理论原则,而理法方药的一致性，关键在于辨证。导师认为辨证是治法与方药的根据,通常所说的“随证治之”、“依法治之”，就是这个意思。同病（症）异治，异病同证同治，主要是抓住整个机体反应的“证”出发，证同则治同，证异则治异，同一种疾病由于病因、病机以及患者个体反应的差异，发展阶段的不同，可以出现不同的“证”。

1同症异治

多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高泌乳素血症三病（症），临床多以闭经，闭经-泌乳，月经后期，排卵异常，无排卵性不孕等为就诊原因，看似同病，但导师在临证中治疗各异，认为多囊卵巢综合征属中医痰湿闭经。痰湿闭经，临诊辨治要点有二：一是多见于体质肥胖或素体痰湿之妇人；二是必兼有痰湿为患的证候。其特点为闭经后形体肥胖或肥胖后形成闭经。本病特点为月经稀发，甚至闭经，闭经后形体肥胖或肥胖后形成闭经，闭经者通常秉赋不足，而又虚实兼症。本病治疗有一定难度，颇为棘手。临证常用化痰通经，益肾消脂，并随证加减变通。兼高雄激素血症者多有肾阴亏损；催乳素血症者，则多与肝气郁结相关；高胰岛素血症者，则以脾胃虚损特征为多见。肾精充盈是卵子发育成熟的前提，肾精亏虚致卵子难以发育成熟是排卵障碍的根本原因。肾阳亏虚，排卵缺乏内在动力，阳主乎动，卵子发育成熟而释放的原动力来自于肾阳的鼓动，肾主生殖，在肾—冲任—天癸—胞宫轴的控制和调节中有重要的作用。认为此病主要为肾虚、痰湿、肝郁化火、气滞血瘀，导致肾气不足，冲任失荣，脏腑功能失常，气血失调，经络不畅，痰湿黏膜聚积而致闭经、不孕、月经失调。治疗应以补肾健脾、化痰祛湿为主，兼以行气活血调经。自拟经验方调经Ⅰ号及化脂调经方：全当归、川芎、苍术、制香附、云茯苓、制南星、枳壳、生山楂、丹参。非经期服5～7剂。方中当归、川芎为血中之气药，辛香行血调经；苍术健脾燥湿；香附为气中之血药，助归、芎以利气调经；茯苓和中健脾渗湿，治腹中痰湿；南星燥湿化痰，散结攻积；枳壳理气化痰消积；白芥子温中利气豁痰；青陈皮疏肝破气，燥湿化痰；生山楂破气消积，化痰行瘀。痰涎多而欲呕者可加姜半夏；经前头晕如蒙，或语无伦次，或情绪异常者加菖蒲、郁金开壅宣闭；大便不通者枳壳易枳实，或加全瓜蒌；经闭不行者可加牛膝、泽兰以引血下行，通达调经。痰湿壅滞、络道阻塞者可加皂角刺、路路通、山甲片、王不留行等。痰涎多而欲呕者可加姜半夏；经前头晕如蒙，或语无伦次，或情绪异常者加菖蒲、郁金开壅宣闭；大便不通者枳壳易枳实，或加全瓜蒌；经闭不行者可加牛膝、泽兰以引血下行，通达调经。痰湿壅滞、络道阻塞者可加皂角刺、路路通、山甲片、王不留行等。

卵巢早衰在育龄妇女中发生率有逐年升高趋势,且向低龄化发展。是指妇女40岁以前卵巢功能衰退出现闭经,伴有低雌激素和高促性腺激素状态的一组疾病。祖国医学虽然没有“卵巢早衰”这个病名，但其相似证治散见于“月经过少”、“月经后期”、“闭经”、“血枯”、“年未老经水先断”、“不孕”、“带下过少”等病之中。导师临床中发现卵巢早衰呈年轻化趋势和部分患者从事工作压力大,长期精神紧张,和生活作息不规律,致肝气不和,疏泄失常,气血不和。瘀血瘀阻日久致胞脉血瘀,冲任失养而导致肾—天癸—冲任—胞宫轴功能紊乱,最终导致卵巢早衰。主要有虚实两个方面。虚者多是肝肾不足、气血虚弱、阴亏血燥,实者则为气滞血瘀、痰湿阻滞、脉道不通,均致经血闭而不行。从中医学理论探讨卵巢早衰的病因病机，目前未有统一的认识，从中医理论和临床实践中认为常见病因病机有肾气精血虚滞，肝肾阴虚血瘀、肾脾阳虚血瘀和血枯瘀阻之异。同时，患者未老先衰，给夫妻生活带来莫大的难言之苦，尤其对未婚未育者更是痛苦万分，长此以往，身心受伤，从而产生悲观、抑郁、焦虑、恐惧、情绪低落，对生活失去信心，出现不同程度的肝郁气结之象。由于病多虚损，日久难复，阴损及阳，阳损及阴，阴阳互损,脏腑相生相克，脏腑与气血津精又互相影响，互相依存，故该病错综复杂，往往是脏腑、气血津精、天癸、冲任、胞宫先后受病，互为因果，互为影响,其病机本质主要是肾脾亏虚，肝郁血瘀，导致天癸竭，肾气衰,任虚冲衰，胞宫失养，发为卵巢早衰。采用补肾活血法为治疗原则,导师自拟抗衰方，抗衰方：熟地黄、党参、山茱萸、白芍、续断、肉苁蓉、制何首乌、女贞子、当归、覆盆子、黄精、香附、炙龟板、炙甘草、川芎、菟丝子，兼阳虚者加巴戟、淫羊藿。在临床治疗中,一般以本方为基础,根据辨证分型加减用药,均取得良好的效果。本方以补肝肾、养气血、理气活血为主，益气养血,既滋肾阴又补肾阳，滋肾阴增加阴液,则阴道分泌物增多,性欲增强。全方为气血阴阳交补之剂,使肾气得充,精气和调,经血俱旺,冲任得养,天癸泌至,血海渐盈而经期可复,月经自调。

高泌乳素血症(溢乳闭经综合征)为西医学病名，临床特征除闭经外，还有不随意的持续性乳汁分泌及内生殖器萎缩，本病常发生于妇女断乳以后，属中医闭经范畴。导师认为本病与肝肾脾胃功能失常，冲任督带损伤密切相关。其病机多为阴虚肝旺、热结胞络，阻滞经脉致病，为虚中夹实之证。认为胞宫为奇恒之府，“府以通为补”，又气血为病，当顺其气而调其血，培其本而资其源。治疗上或清或通，或固或涩，不拘一法一方，随证加减。自拟调经回乳方：小茴香、生麦芽、全当归、生地、白芍、川芎、怀牛膝、川郁金、鸡血藤、石菖蒲、穿山甲片。便秘者加大黄，方用四物汤养血调经，唯川芎香燥有上窜之弊，加牛膝活血下行，通利下焦；调胃承气汤泻胃肠实热，大黄苦寒攻下，不仅祛下焦积滞，又能祛瘀生新，寓攻于补。元代罗天益血极膏，一味大黄治妇人干血经闭，被称为妇人之仙药。山甲片散血中之滞，通经络之闭；鸡血藤气清而香，补血和血，宣通经络；川郁金顺气开郁，活血调经；小茴香、麦芽健脾下气，回乳消胀，具有抗泌乳素分泌的作用；菖蒲辛温芳香，通脑髓而利九窍，除痰湿而宁心神。全方养血活血，通脑利窍，顺气舒络，退乳行经。

2异病同治

补中益气汤是调理脾胃名方，源于李东垣《脾胃论》一书。主治脾胃气虚，中气不足，气虚下陷等多种病证。临证中导师应用此方游刃有余，灵活多变，疗效卓著。常巧用补中汤治疗前置胎盘、子宫脱垂、盆腔淤血症，经多年经验总结，临床验证，疗效确切。

前置胎盘(PlacentaPrevia)，是指胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿先露部，则称为前置胎盘。是妊娠中、晚期产前出血的主要原因之一。前置胎盘属祖国医学的“胎漏”、“胎动”不安范畴，导师认为前置胎盘的分期以在什么期就称什么期前置胎盘更为确切合理。如妊娠中期称妊娠中期前置胎盘，妊娠晚期称妊娠晚期前置胎盘，而在妊娠中期以前因胎盘尚小，可称为妊娠早期低位胎盘(常可发展为中、晚期前置胎盘)。因为早期的明确诊断，积极的保守治疗(期待疗法)及适时的分娩，能明显降低流产率和围产儿死亡率。认为本病病因病机有胎元本身及母体两个方面。胎元方面多因父母先天精气不足造成胎元不能成实，发育不良而延缓着床时机;母体方面多因禀赋不足或房劳、多产伤肾，气血不足，造成天癸亏虚，胎元不能准时、精确着床所致。多由冲任气血不调，胎元不固而致。胞络系于肾，冲任之本在于肾，肾虚则冲任不调，胎失所系。又气以载胎，血以养胎，气血虚弱，濡养不足，胎气不固，则胎盘低置而不能附于子宫的位置，出现阴道下血，腰酸腹坠等现象。本病主要由子宫内膜炎、疤痕子宫或多次人工流产刮宫以致胞宫气血受损，孕后妊娠恶阻，脾胃再受损伤，导致严重气血化源不足，气虚下陷，日久胎胞得不到足够营养及升举无力而渐成。因此治疗的关键在于补气升举，以后天养先天，助以益肾养血，从而达到肾盛血充，胎盘上移，胎元得固的目的。治疗大法为补气升举、助以益肾养血为主，出血期结合止血固胎。妊娠中期、晚期的中央性前置胎盘常容易导致严重的大出血。在大出血期间，如不能迅速、有效地止血，常会导致气随血脱，危及母子生命。此时，止血防脱为当务之急，因此，应急送往医院配合西药治疗。缓解方用中药继续治疗治则：健脾固肾，益气升阳。善用补中益气汤加菟丝子、枸杞、当归、白芍、阿胶(洋)、川断、杜仲、桑寄生、蒲公英等。临床导师强调应提倡让孕妇早期做B超，早期明确诊断，积极治疗，坚持服用中药，以降低围产期胎儿死亡率，避免妊娠晚期孕妇大出血，使母子安然。另外，根据妊娠中晚期由于子宫下段向上扩展，胎盘位置亦随之上移机理，故要守方服用至分娩，因而后期用补中益气丸续服，侯胎胞自复其位。但需提醒的是:本病是产科危重病症，在治疗时要严密观察阴道出血量，如反复出血而出血量又多于月经量，就必须中西医结合治疗为主，危及生命的则需随时终止妊娠。补气升举的治疗大法将是治疗前置胎盘的有效基本大法。当然，在此基本大法的前提下，还须结合临床，根据不同病证，灵活加减变通，方能取得最好疗效。

子宫脱垂发病率很高，约50%的经产妇女有不同程度的盆腔器官脱垂。此病好发于更年期妇女，对生命威胁并不大，但严重影响患者的生活质量。中医又称“阴挺”、“阴脱”、“阴痔”等，导师认为本病病因病机为气虚下陷或肾虚不固，不能摄提子宫，导致子宫脱垂。本病以虚证为主，脾肾两虚夹杂型多见，单一的脾气虚及肾虚证较少。主张诊治本病应注意脱垂的程度，Ⅱ度以下脱垂中医治疗较佳，Ⅲ度以上需做盆腔复位治疗为宜。此病既因劳力举重，气虚下陷，故治疗“下陷者升而举之”，采取补虚固脱之法。根据辨证论治原则，治疗“不越乎升举、固摄、益气之法”。补中益气汤加味。导师认为应用本方治疗Ⅰ度、Ⅱ度子宫脱垂，均有显著疗效，其关键在于黄芪用量一定要大，超过30g，否则无效；升麻3～6g即可，过量易致肝阳上亢，劫损肝阴，耗伤中气。在整个治疗过程中应注意休息，避免增加腹压的活动，禁房事及负重远行，以提高疗效，预防复发。

盆腔瘀血综合征又称卵巢静脉综合征，是引起妇科盆腔疼痛的重要因素之一。是一种严重影响妇女身心健康的疾病，多见于30～50岁的经产妇女，以慢性下腹部疼痛、腰骶部疼痛、极度疲乏为主症的一种妇科常见疾病。因其症状涉及广泛，而患者自觉症状与客观检查不相符合，在体征上常与慢性盆腔炎相混淆，易误诊为慢性盆腔炎或慢性附件炎而久治不愈。是目前比较常见的女性内生殖器官疾病，也是引起育龄妇女慢性盆腔痛的一个重要原因。盆腔瘀血综合征是妇科多发病、疑难病之一,中医无盆腔瘀血综合征病名，据其症状、体征应属“妇人腹痛”、“痛经”、“带下”等病症的范畴。导师认为由于瘀血留滞冲任胞宫,气血运行不畅,不通则痛。瘀血的形成为早婚早育,房事不节,孕产频繁都容易导致盆腔充血和盆腔静脉瘀血；肝气郁结、气机阻滞而致血瘀。提出瘀血阻滞下焦虽是本病的核心病机，还发现绝大多数患者都伴有植物神经系统失调的症状,而且一般自觉症状比客观检查所得的征象明显，植物神经系统的调节功能失常导致内分泌调节异常也可引起盆腔瘀血,与中医肝气郁滞导致血行不畅,冲任胞宫气血瘀阻而成本病。临床上导师发现本病脏腑、冲任、气血虚弱，中气不足，气虚下陷才是其本质。认为“邪之所凑，其气必虚”，盆腔瘀血综合征患者气血不足，瘀血阻滞下焦，属本虚标实之证。在治疗中须标本兼顾，尤以治本为要，如果一味活血，恐正气更伤，加重病情，特别是病程较长者，常须健脾补肾，益精以生血气，同时应注意补虚而勿留邪。补中益气汤加枳壳，重用枳壳。临证腹痛甚者，加桂枝、干姜、乌药、延胡索化瘀止痛；盆腔有包块加三棱、莪术、鳖甲、半枝莲化瘀散结；腰酸不适加菟丝子、杜仲补肾壮腰；乳房胀痛加柴胡、川楝子。重用枳壳。禁忌负重、过累、房事、食生冷油腻之物。

3典型医案

医案一：张某，27岁，未婚。2009年7月18日。诉停经5月。经来稀少，甚至数月一行，点滴即净，现5月未潮，头晕烦躁，便艰口干，形体渐胖，一周前乳房略胀，挤之有白色分泌物。苔薄质红，脉细弦。末次月经2月15日。乃冲任蕴热，胞脉瘀阻，当清热通闭，活血调经。方药：全当归9g、生地9g、白芍9g、怀牛膝9g、玉竹9g、川郁金9g、生大黄(后下)6g、玄明粉冲服4.5g、石菖蒲4.5g、鸡血藤12g、穿山甲9g、生麦芽30g。7剂。二诊2009年8月16日，B超提示子宫偏小，多囊卵巢综合征；性六项：PRL偏高，西医诊断为高泌乳素血症。患者因有“慢迁肝”史，不愿接受西药。服中药后自觉烦躁、头痛等好转，泌乳已除，白带增多，大便亦畅，舌脉同前，仍以原方去玄明粉，改生大黄为酒炒大黄，加制香附9g、红花45g，续服7剂。月经按月来潮，随访半年正常。【按】患者自服上方半月后，月经来潮，量显增且畅，色鲜有块，溢乳、头痛已除，再服上方去玄明粉，加红花45g，再次转经，经期已准，量中色暗红，五日净，溢乳等症基本消除,PRL复查亦已正常而告愈。

医案二：张某，女，28岁，结婚2年。2008年12月17日初诊。诉月经周期后期数年。14岁月经初潮，周期一直不规则，甚至阻2月半，经期5日净，0-0-0-0，末次月经12月12日。B超示：双侧卵巢多囊样改变；性六项：LH34.7，FSH9.97，LH／FSH>3。常腰痛，脉略细，苔薄微白，尖嫩红。诊断：月经后期（肾气不足，冲任失调）治拟育肾调经。云茯苓12g、山甲片10g、淫羊藿12g、生地10g、王不留行子10g、巴戟肉10g、怀牛膝10g、麦冬12g、肉苁蓉10g、路路通10g、降香片3g、浙贝15g、法夏15g。二诊2008年12月24日时届中期，大便间日，余无所苦，苔薄质嫩红，脉略细，再拟育肾调经。浙贝15g、法夏15g、云茯苓12g、生熟地各10g、仙茅10g、淫羊藿12g、鹿角霜10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、制香附10g、女贞子10g、川芎6g、川断10g。14剂。三诊2009年1月7日经期将届，基础体温上升欠稳，脉细，舌中根微腻，边尖偏红，拟调冲任。炒当归10g、浙贝15g、法夏15g、苍术15g、生熟地各10g、炒怀牛膝10g、川芎6g、白芍10g、炒杜仲12g、川断12g、制香附10g、女贞子10g、淫羊藿12g、肉苁蓉10g。7剂。四诊2009年1月14日末次月经1月9日，经行准期，量偏少，腰酸，基础体温双相不稳，脉略细，苔少，边有齿印，再拟育肾通络。云茯苓12g、大生地10g、怀牛膝10g、路路通10g、山甲片10g、麦冬12g、法夏15g、苍术15g、降香片3g、淫羊藿12g、巴戟肉10g、桔梗5g、青陈皮各5g，7剂。【按】老师指出月经后期病机有虚有实，虚为血海空虚，来源不足。由于肾气(包括肾阴肾阳)不充，天癸无形之水不至，冲任不充盈，胞脉不通，以致血海空虚，无源可下，犹如油灯之燃，必基于燃油之盈，若油灯乏油，则火之再诱终不能燃也。因此当补肾养血，血至而经自下。补肾实为治疗经阻难行的要旨。临床上一般采用以调为主，养血为先，理气为要。

医案三：张某,女,36岁。2008年11月19日初诊。诉停经半年伴阵发性潮热汗出,失眠。自述一年前无明显诱因出现月经紊乱,周期2～3个月一潮。末次月经2007年5月8日,现闭经半年。曾肌注黄体酮针未出现撤退性出血。B超：子宫卵巢稍缩小。孕3产2人流1,两年前曾作人流1次。治疗前抽血化验FSH52.1miu/mL,LH47miu/mL,E232pg/mL。舌质偏红,苔薄白,脉细略数。辨证:肾阴精亏损，虚火上扰;治疗:滋补肾精,清虚火调冲任为主。方药:生地、熟地、山萸肉、当归、白芍各10g,枸杞子、女贞子、龟版胶、杜仲各15g,菟丝子12g,连服20剂。2007年12月27日复诊。自述月经来潮,经量少,3d净,失眠,潮热汗出等症状已缓解。舌质淡红、苔薄白,脉沉缓无力。复查血FSH26.4miu/mL,E288pg/mL,经净后上方继服30付,2009年5月20日。复诊,口服上方中药后,近3个月,月经规律,经量中等5～6d净,于经期第2天再次复查血FSH9.87miu/mL,LH8.2miu/mLE245pg/mL。2009年元月复诊,因停经40余天,尿HCG阳性,B超：宫内早孕。因有两个孩子,要求在本院终止早孕。术后至今月经尚规律。【按】患者36岁，停经半年伴阵发性潮热汗出,失眠。出现围绝经期综合征，曾肌注黄体酮针未出现撤退性出血。老师认为该患者孕3产2人流1,两年前曾作人流1次。使肾气冲任受损，肾阴精亏损，虚火上扰，再度灼伤阴液。舌质偏红,苔薄白,脉细略数。均属肾阴亏虚，冲任失调，虚火上扰。治疗以滋补肾精,清虚火调冲任为主治疗后月经正常并受孕。

医案四：杨某，25岁，工人，2010年2月6日初诊。患者宫内孕6+月，突然阴道大量出血2个小时，色红伴有血块，并有头晕，腰酸腹坠，四肢乏力等。舌质红苔薄白，脉滑数。B超提示为:部分性前置胎盘。中医诊断:胎漏。辨证为脾虚肾亏型，治以健脾补肾，益气升阳。补中汤加味:太子参25g、白术炭10g、升麻6g、炒杜仲15g、菟丝子15g、桑寄生15g、川断15g、阿胶15g、仙鹤草15g、炙甘草5g。服法:每日一剂，水煎分早晚各一次服用，每次250m1。嘱病人绝对卧床休息。连服3剂，阴道出血停止，伴随症状消失。继服4剂后出院。嘱其守上方隔日一剂服用，连服一个月，B超复查提示:胎盘位置已正常。随访患者足月顺产一健康女婴。【按】本病例孕六月而出现阴道流血，老师对中晚期的妊娠出血首先考虑前置胎盘，且B超提示为:部分性前置胎盘，据临床症状辨证为脾虚肾亏型，治以健脾补肾，益气升阳。补中汤加味获效，方中补中汤补中益气，升阳举陷；炒杜仲、菟丝子、桑寄生、川断补肾固胎；阿胶、仙鹤草止血安胎，故经上述治疗后B超复查提示:胎盘位置已正常，足月顺产健康女婴。医案二：张某，29岁，教师，2009年8月12日初诊。患者宫内孕5+月，因过度劳累阴道有少量出血一天。自感头晕，心慌，腰膝酸软，食欲欠佳，小便频数等。舌质淡红苔薄白，脉滑无力。B超检查提示:边缘性前置胎盘。血常规:无异常。中医诊断:胎漏。辨证为脾虚肾亏型，中气下陷。治则为健脾固肾，益气升阳。方药:黄芪30g、太子参25g、白术炭10g、升麻6g、炒杜仲10g、菟丝子15g、阿胶珠15g、艾叶炭10g、川断15g、仙鹤草30g、炙甘草5g。服法:每日一剂，水煎分早晚两次服用，每次250ml。连服5剂，阴道出血停止，各种症状消失。守上方，继服14剂后，B超复查提示:胎盘位置正常，胎心145次/分，胎儿发育正常。患者痊愈出院。随访患者足月顺产一健康男婴。【按】本病例妊娠中期出现阴道流血，老师对中期的妊娠出血首先考虑前置胎盘，且B超提示为:边缘性前置胎盘，自感头晕，心慌，腰膝酸软，食欲欠佳，小便频数等。舌质淡红苔薄白，脉滑无力。辨证为脾虚肾亏型，中气下陷。治以健脾补肾，升阳举陷。用补中汤加补肾止血安胎药获效，方中补中汤补中益气，重用黄芪、升麻升阳举陷；炒杜仲、菟丝子、桑寄生、川断补肾固胎；阿胶、仙鹤草止血安胎，故经上述治疗后B超复查提示:胎盘位置已正常，胎心145次/分，胎儿发育正常，足月顺产一健康男婴。

医案五：张某，女，28岁，2009年10月5日初诊。诉分娩2月，即觉阴中有物下垂。患者分娩2月后即觉阴中有物下垂伴小腹隐痛不舒、喜按，口渴面红，大便软，小便正常，带下量多色白偏稀，纳差，睡眠好，舌白，苔淡，脉细弱。在某医院诊断为子宫脱垂曾用中药，药后自觉不适，口干口苦，阴中有物下垂依然。辨证:中气不足，气虚下陷。方用补中益气汤加味：黄芪30g、炙甘草6g、党参30g、白术15g、当归15g、熟地15g、金樱子15g、菟丝子15g、葛根10g、升麻10g、柴胡10g、枳壳10g。【按】补中益气汤专为脾虚而设。本病多由脾胃虚损，中气不足而致。中气下陷，肾气亏损，致使带脉失约，冲任不固，胞宫失于固摄而得病。治宜补中益气，升提收摄，补肾固脱。方中黄芪为主药，人参辅之，白术、炙甘草健脾和中，当归活血通脉，陈皮理气助运，更用升麻、柴胡为引使，引胃气上腾，助参芪升阳举陷，并疏泄邪热，培补中气。配以熟地养血滋阴，金樱子固精秘气，菟丝子补肾固涩，葛根轻扬升发，鼓舞胃气上行。古有单用枳壳治脱肛之案，现代药理研究可兴奋平滑肌，增强胃肠收缩力，因此治疗内脏下垂常加枳壳。补中之剂，得升散之品而中自安;固摄之药，同益气培中之品而效益彰，合用而获良效。

医案六：患者,女,41岁,2006年6月16日初诊。诉反复下腹疼痛3年余。患者反复下腹疼痛3年余，每于经净后约1周即开始出现下腹胀痛,朝轻暮重,持续7～10天腹痛可缓解。初时下腹痛较轻,尚可忍受。但近1年来腹痛逐渐加重,发作时伴头晕乏力、腰酸、肛门会阴坠胀,需经常服用止痛剂。月经周期正常,但经血有瘀块,经量稍多。经阴道超声检查见:盆腔瘀血。诊查见:面色白,舌质淡、苔薄白,脉弦细。辨证：中气下陷,冲任瘀阻。治则：补中益气，化瘀止痛。方用补中益气汤加味:黄芪20g、党参15g、白术12g、炙甘草10g、当归10g、陈皮5g、升麻3g、柴胡3g、红花10g、赤芍15g、桃仁10g、香附12g、延胡索12g、五灵脂15g,水煎服,每日1剂,经期停服。连服3个月后,下腹疼痛消失,经血如常。【按】妇女在行经前后或行经期间小腹及腰部疼痛,甚至剧痛难忍,并随着月经周期发作,称为“痛经”。患者盆腔瘀血而出现周期性下腹疼痛,据临床表现属中医痛经范畴。《医宗金鉴》:“凡经来腹痛,在经后痛,则为气血虚弱”,患者经后腹痛,故当责之气血不足。患者素来气虚体弱,气血生养不足,冲任失养;又气为血帅,气虚鼓动无力,血脉瘀滞,冲任瘀阻,而致下腹疼痛。中气不足,气虚下陷则头晕乏力、肛门会阴坠胀;气血虚则面色白、舌淡脉细;经血有瘀块、脉弦细为冲任瘀阻之象。治宜补中益气,升阳举陷,活血化瘀。予补中益气汤健脾益气、升阳举陷,加红花、赤芍、桃仁活血化瘀,香附、延胡索、五灵脂行气止痛。诸药合用,使气血生化有源,清气得升,瘀血得化,冲任通调,则腹痛自除。

4讨论

导师临证重视同症异治、异病同治，有是证用是方，认为高泌乳素血症，卵巢早衰及多囊卵巢综合症。共同有闭经，无排卵不孕，三病临床表现相同，但病机及发病机制各异，故张良英教授治疗相同症状，不同疾病，采取同症异治方法获效，说明中医治病辨证论治是其精髓。临床老师认为卵巢早衰及多囊卵巢综合症临床表现虽有相同或相似之处，但发病原因、发病机理均不同，都表现为排卵的异常，但多囊卵巢综合症是卵巢内卵泡太多，卵泡发育或排出异常，卵泡黄素化等；而卵巢早衰是不到绝经年龄卵巢功能减退或衰竭，根本就无卵排出。故治疗有别，临床需仔细辨别论治方能获效。是同症异治的具体应用。

前置胎盘，子宫脱垂，盆腔瘀血症，三病虽表现不同，属于三个不同的疾病，但病机一致，同属脾肾两虚，气虚下陷，中气不足，升举无力而导致，故治疗以补中益气汤，补气升阳，固脱举陷，经多年经验总结，临床验证，疗效确切，是中医辨证思维及异病同治的具体体现。