机械通气患者的气道管理

机械通气患者的气道管理

韩春梅

韩春梅（济宁医学院附属金乡医院山东济宁272200）

【关键词】机械通气气道管理

机械通气是治疗各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸功能不全的主要措施之一，做好患者的呼吸道管理是救治成功的关键，目前，ICU病房中，建立人工气道使用机械通气的患者日趋增多。2005年7月～2008年7月，我科使用机械通气抢救各种原因引起的呼吸衰竭90例，我们从气管插管固定、气囊管理、气道湿化、分泌物吸引、防止意外情况的发生几个方面加强护理，效果满意，现报告如下。

1临床资料

2005年7月～2008年7月我院ICU共收治各种原因引起的呼吸衰竭90例，其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）28例、颅脑创伤29例、严重多发伤5例、心肺复苏术后6例；脑出血术后22例。气管切开者51例，经口气管插管者39例。男56例，女34例，年龄18岁～85岁。机械通气时间3d～35d。成功脱机56例，放弃治疗5例，死亡29例，死亡原因：脑疝19例、失血性休克4例、心衰3例、多器官功能衰竭3例。并发肺部感染11例，占12.2%。

2护理

2.1妥善固定气管插管机械通气病人大多数为经口气管插管，也有极少数因咽部畸形经鼻气管插管，插管后遵医嘱固定插管的深度。导管的尖端在气管的中段，距离隆突4cm，成年男性距门齿不超过22cm，女性21cm，儿童距双唇12cm+（年龄/2）。每班检查并记录深度，听双肺呼吸音，翻身叩背后听呼吸音。插管前有义齿的病人，需将义齿摘下，插管后用牙垫将上下齿隔开。用胶布固定气管插管，剪长约30cm，宽约1cm胶布交叉固定于双侧面颊部，然后用寸带再次固定，松紧度以容纳一个手指为宜，并用薄纱布将双侧口角用寸带隔开，以防长时间插管发生口角溃疡。胶布和寸带如有潮湿和污迹应随时更换保持清洁。

2.2气囊充气要适度理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，低于正常的毛细血管灌注压，即＜2.45kpa(25mmHg)。目前认为，气囊定时放气是不必要的，因为气囊放气后1h内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。我们用最小容量闭合技术，即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml为宜，一般注气5～7ml。气管导管外囊膨胀度为中度，外囊不膨胀则为内囊穿孔漏气，经再次注气证实内囊漏气时应更换气管导管。插管后护士每2h检查1次外囊的膨胀度并监测气囊压力，必要时补充注气，以保证充足的潮气量，同时防止分泌物下行进入呼吸道。

2.3做好气道湿化

2.3.1湿化的标准由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的解剖和防御功能及加温加湿的作用，所以除房间内要保持一定温度(22～25℃)和湿度(相对湿度50%)外,需要有效湿化气道的措施，保证充足的液体入量，液体入量应保持2500～3000/日[1]。呼吸机的加温湿化，送入气体温度宜控制在32～36℃[2]，以达到中华医学会重症医学分会(2006年)机械通气临床应用指南规定的标准：不论何种湿化，都要求进入气道的气体温度达到37℃，相对湿度100%。以更好的维持粘膜细胞的完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。

还有一个临床上更直观的方法，就是患者的痰液达到Ⅱ度偏稀痰液。

2.3.2湿化方法机械通气患者的气道湿化主要通过呼吸机的加温加湿，但对痰液比较粘稠的患者，吸痰前的气道灌洗就必不可少了。用注射器吸取湿化液，取下针头后将湿化液在患者吸气同时注入气道，成人每次5～10ml，婴儿每次0.5～2ml。注入气道后立即接有纯氧储气袋的呼吸气囊进行膨肺，然后再吸痰。如痰液黏稠，可以间断反复多次冲洗，至吸引干净为止。但要注意观察病情变化。

2.3.3湿化液的选择一般选用0.45％盐水或2％碳酸氢钠。机械通气患者呼吸机湿化器内加入定量蒸馏水，温度控制在32～36℃，若需要加强湿化，应相应提高吸入气体温度，但不应＞40℃。呼吸道湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、痰液的量和性质等因素，成人每日250ｍl为最低量。速度以10～20ml/h为宜。痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标。

2.4适时充分吸痰

2.4.1吸痰时机的选择过去常规2小时吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以适时吸痰是保持呼吸道通畅的关键。一般正常听力距病人50㎝左右听到痰鸣音，出现咳嗽、呼吸困难，听诊有肺部有湿啰音者或呼吸机显示气道压力升高，发现SpO2突然下降时予以吸痰，或选择在翻身叩背时进行。吸痰次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通。

2.4.2吸痰方法①选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内径的1/2。②检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过-50mmHg。③进行纯氧膨肺，气道灌洗。④阻断吸痰管负压，将吸痰管插入气管导管，达到气管导管末端时上提0.5cm开放负压，旋转上提。⑤吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。⑥严格无菌操作。⑦吸痰后吸净口咽部分泌物。⑧密切观察患者的病情变化。

2.5防止意外情况的发生由于使用人工气道及机械通气，患者会感到不适或烦躁，所以妥善固定气管插管的同时固定好呼吸机管路，在使用呼吸机管道连接气管插管时，要有一定的移动范围，并使用呼吸螺纹管，支架及呼吸机管道的衔接处应尽量靠呼吸机方向。翻身时头部位置相对固定，翻身叩背后需听双肺呼吸音是否对称，以判断导管是否移位。此外做好患者的心理护理，如果效果不好，可考虑适当应用约束带或遵医嘱使用镇静剂，如咪唑安定、丙泊酚等。

3讨论

机械通气的患者为各类病情危重者，机体抵抗力低下，且人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及防御功能，刺激上呼吸道导致分泌物增多，在声门与套囊间积聚，经气囊与气管间隙下流入肺部，导致肺炎的发生，而呼吸机相关性肺炎最主要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺内。传统方法是定时开放气管导管气囊，每2～4h一次，每次10min。导致放气期间隐窝潴留的分泌物就会沿气管壁渗入下呼吸道，易致患者在放气期间发生误吸。我们采用对人工气道患者实行气管导管气囊持续保持一定压力，取代传统的对气囊进行定时放气，可预防导管脱出的发生，并防止呕吐物，反流的胃内容物，口腔、鼻腔积聚的分泌物向下移至下呼吸道而发生肺部感染。因本组患者气管导管气囊持续充盈压力＜2.45kpa(25mmHg)，没有出现气管缺血性损伤等并发症，说明气管导管气囊持续充盈是安全的。另外做好气道湿化是人工气道患者护理的关键之一。气道湿化必须以患者全身不失水为前提，特别是应用甘露醇等脱水剂时。如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道水分会进到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态，使气道分泌物黏稠，易形成痰痂阻塞呼吸道。我们在保证机体充足的液体入量，同时做好湿化和气道灌洗，以稀释痰液，利于吸出。湿化液选用0.45％盐水的作用是：软化稀释痰液，湿化气道，刺激咳嗽，促进痰液移动，便于分泌物吸出或咳出，防止痰痂的形成。2%碳酸氢钠对阴性杆菌有理想的清除作用，防止抗生素的滥用与耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。本组90例机械通气患者采取气道湿化加纯氧膨肺、导管气囊以适当压力持续充盈，适时吸痰等护理措施，使肺部感染率降至12.2％。

参考文献

[1]廖修平.重型颅脑损伤患者常见并发症的护理[J].中华护理杂志,2003,13(7):212-213.

[2]田平，林桂芳.喉癌后套管内滴药的量、时机与并发症关系的研究[J].中华护理杂志,2004,15(8):308-309.