骨不连的治疗进展

骨不连的治疗进展

李卡

李卡（山东中医药大学临床医学院山东济南250014）

【摘要】针对近年来骨不连治疗的现状进行概述，机械固定结合植骨是治疗骨不连的主要手段，物理治疗、注射治疗丰富了治疗手段，骨不连的治疗应遵循个体化的原则。

【关键词】骨不连治疗综述

【中图分类号】R619+.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0041-01

骨不连是一种临床上骨折愈合过程中常见的并发症，令骨科医生感到棘手。在美国，每年大约有500万例骨折，骨折患者中大约有5%-10%会成为骨不连[1]。骨不连会延长患者的伤残时间，对生活质量的负面影响可能较肾脏透析或心肌缺血的影响更大[2]。迄今为止，骨不连仍然缺乏统一的定义。1988年，美国食品和药品监督管理局（FDA）将骨不连定义为骨折至少已过9个月，且已经连续3个月无任何愈合迹象即为骨不连；而陆裕朴和Muller将骨不连定义为非手术治疗8个月后的骨折愈合失败。近年来，骨不连的手术治疗和非手术治疗都有明显进步，主要包括机械固定、植骨、物理治疗、注射治疗，现综述如下。

1机械固定

1.1动力加压钢板周围软组织条件较好并且没有骨质疏松的肥大型骨不连，可用加压钢板固定，使骨折端紧密接触，增加纵向挤压，消除骨折端的应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合，依情况植骨或不植骨。禁忌证包括软组织覆盖不足和活动性感染等[3]。

1.2髓内针近年来，对非感染性长骨骨不连，提倡应用扩髓交锁髓内钉治疗。不暴露骨不连处而扩大髓腔，使髓内钉与髓腔紧密匹配，增加断端的稳定性；扩髓时骨折部位生长因子的释放可以促进骨化，扩髓的骨屑则起植骨作用；动力型带锁髓内钉的旋转稳定性允许负重，产生轴向压缩；对骨折端周围的软组织剥离少血运破坏小，植骨的爬行替代过程短，利于骨折愈合；可避免钢板固定所产生的螺钉松动和应力遮挡等问题[4]。曾有感染或活动性感染者不适合采用髓内针固定方式。

1.3形状记忆合金内固定器形状记忆合金于20世纪70年代开始广泛应用于医学领域。康庆林等[5]认为镍钛合金制成的天鹅形状记忆合金接骨器(SMC)具有良好的生物相容性、无毒、无腐蚀性，是一种理想的生物医用材料。SMC依靠形状记忆功能，使骨断端产生持续轴向加压作用，伴随愈合的全过程，不会因为骨折端的骨质吸收而消失，同时对固定段无应力遮挡，形成立体固定动态记忆力场。在此种固定方式下，骨折愈合会呈现一种新的方式，即骨折端直接由板状骨替代连接，既不出现皮质骨疏松，也不出现外骨痂，似乎跳过了骨痂塑形期。

1.4锁定加压钢板锁定加压钢板代表了点接触内固定器和微创固定系统的进一步发展。它既可以通过动力加压孔进行骨折端的加压，实现骨折端的解剖复位，坚强固定；又可以通过锁定螺纹孔使螺丝钉与钢板锚合为一个整体，为骨折提供良好的角稳定性，达到内固定支架的桥接作用[6]。角稳定系统由于其设计的特点，钢板不需要与骨面接触，安装时无需剥离骨膜，安置到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜血供来源的破坏，达到保护骨膜血运的目的[7]。Florin等通过力学试验发现，LCP具有和DCP一样的力学强度，但是在高负荷条件下LCP固定的骨折端移位更小[8]。

1.5外固定架对于伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是伴有感染时，Ilizarov外固定架是一种复杂但却非常有效的方法。外固定架可作为临时或最终的固定方法，其优点是相对创伤较小，不干扰骨不连处周围的软组织，能纠正畸形并提供稳定的外固定。其不足主要有：操作难度大，学习周期较长，需要专门的培训；术后管理需要全程跟踪和技术指导；外固定器携带不方便、针道感染、局部疼痛等困扰患者。近年来，国内外学者针对Ilizarov技术进行了系列的改进，降低了手术难度、缩短固定器的佩戴时间，更容易为医生和病人接受，典型代表是内外结合骨延长技术和Taylor的六连杆外固定器。

2植骨

植骨是治疗骨不连最常用的方法，常用的植骨材料有自体骨、同种异体骨、人工合成骨替代材料等。自体骨具有成骨、骨传导和骨诱导的生理功能，是骨移植的首选，且松质骨优于皮质骨。在自体骨无法获取或不足时，可选用同种异体骨，但同种异体骨与自体骨相比无成骨作用，骨诱导作用较弱，且个别患者存在免疫排斥的可能性。生物陶瓷和可降解高分子生物材料是目前常用的两大类人工骨材料。人工骨无骨诱导特性，目前单纯的人工骨主要用于充填功能，临床多用于老年骨质疏松性干骺端骨折形成的空腔充填和支撑。临床实践表明，在自体骨量不足的情况下，将人工骨与自体骨混合（比例小于1:2）植入骨不连处，对自体骨的成骨毫无影响，人工骨最终被完全替代，骨不连得以愈合。目前正在研究人工骨作为载体复合各种生物活性因子（如骨形态发生蛋白）使用。

目前临床上常用的植骨方式有骨折端周围植骨、（双侧）贴附植骨术、松质骨嵌入植骨术、滑移植骨术、肌肉蒂骨瓣移植、带血管蒂的骨移植、带血管的骨膜瓣移植和带血管的骨-皮瓣移植等。

3物理治疗

3.1电磁场疗法采用无创的电磁场治疗，其适应证广、并发症少、操作简便，对于感染性骨不连也能应用，断端可不予处理；但骨折部位的电流量不能精确控制和测量，对有金属内固定的病人不能应用。

3.2超声波疗法低强度超声产生的声压波是一种机械信号，低强度、高频率的机械信号持续给予骨组织以功能负荷，对骨组织施加强烈而有规律的信号刺激，通过Wolff定律促进骨的修复。

3.3冲击波疗法冲击波对骨组织直接作用可以造成骨膜下点状出血，产生微骨折和大量细小的骨碎片，释放骨形态发生蛋白，同时伴有局部血肿形成，从而刺激骨痂形成，促进骨不连愈合。该方法属无创治疗，适应症广、费用低；但有时可引起皮下出血、神经血管损伤、局部疼痛，儿童、感染和凝血机制障碍的病人不宜使用。

3.4高压氧疗法高压氧治疗可以增加局部病灶氧分压，改善缺氧状态，加速成纤维细胞、内皮细胞的增殖以及肉芽组织的生长，取代血肿并形成纤维组织，为骨痂的生成创造条件。高压氧作为治疗骨不连的一种辅助手段，需要先行手术打通髓腔。在治疗感染性骨不连方面具有一定优势。

4注射治疗

4.1经皮自体骨髓移植骨髓内含有骨髓基质干细胞，具有成骨潜能，通过移植骨髓可以完成骨的再生。由于骨髓内骨髓基质干细胞数量不多，目前常用的方法是自体骨髓采集浓缩后注入骨不连处[9]。

4.2局部注射骨形态发生蛋白骨形态发生蛋白（BMP）是具有高度成骨诱导活性的蛋白分子，对促进骨折修复有重要作用，在国内外受到广泛的重视。实验显示人类重组BMP-2、BMP-7与载体复合物可在节段性骨缺损的情况下促进软骨内成骨[10]。

4.3局部注射金葡液金葡液原名骨折刺激愈合素，是金黄色葡萄球菌代谢产物经处理制成的注射液。金葡液促进骨折愈合的机制主要基于三点：①促进毛细血管向断端长入；②诱导成骨作用；③促进新生骨的矿化和钙盐沉积。许多学者报道应用金葡液治疗骨不连取得满意疗效，但是大多缺乏严格的临床对照研究。由于其含有的活性物质浓度较低，注射次数多，近年来其应用逐步减少。

以上三种注射治疗操作简单，并发症少，但其适应症较窄，骨不连的断端缝隙不能过大，内固定或外固定必须坚强，且无法矫正畸形。

总之，对于骨不连的治疗，目前以机械固定结合植骨治疗为主，物理治疗、注射治疗丰富了治疗手段，为治疗提供了更多的选择。骨不连的治疗需要遵循个体化原则，根据每位骨不连患者的具体情况，选择合适的治疗方法，或联合应用其他方法，以获得最佳的治疗效果。随着对BO理念的理解的不断深入，注重保护局部生物学环境的治疗方法将会引起人们更多重视和应用。

参考文献

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