动静脉分流型肝癌的介入治疗临床应用（附19例分析）

动静脉分流型肝癌的介入治疗临床应用（附19例分析）

冯涛聚1付永先2冯欣3

冯涛聚1付永先2冯欣3

（1河南省南阳市张仲景国医院放射科河南南阳473008）

（2河南省南阳市第一人民医院病理科河南南阳473002）

（3河南省南阳市医学高等专科学校药学系河南南阳473000）

【摘要】目的探讨动静脉分流型肝癌的造影表现及介入方法。方法对19例资料完整的伴动静脉分流型的肝癌介入资料进行回顾性分析。结果本组19例中，肝动脉肝静脉漏7例，肝动脉门静脉漏12例。造影表现主要有：肝动脉及分支增粗扭曲（19/19）；肿瘤染色(19/19)；动静脉漏(7/19)，表现为肝静脉的早显;肝动脉-门静脉漏（12/19）,表现为血管影模糊,伴行静脉显影，门脉小枝显影。结论伴动静脉分流型的肝癌在血流动力学上有特殊的表现，介入栓塞时应当给予重视，以达到增强疗效，降低副作用的目的。

【关键词】肝癌动静脉分流介入治疗

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）33-0026-02

【Abstract】Objective:Toinvestigatethedynamicangiographyandinterventionalmethodsvenousshuntinhepatocellularcarcinoma.Methods:19patientswithcompletedatawitharteriovenousshuntoflivercancerwereretrospectivelyanalyzed.Results:ofthe19patients,hepaticarterialvenousfistulain7cases,hepaticarteryportalveinfistulain12cases.Imagingfindingsare:hepaticarteryanditsbranchesthickeningtwist(19/19);tumorstaining(19/19);arteriovenousfistula(7/19),astheearlyhepaticvein;hepaticarteryportalveinfistula(12/19),characterizedbyvascularshadowfuzzy,concomitantveinimaging,branchletsdeveloperportal.Conclusion:witharteriovenousshuntinhepatocellularcarcinomawithspecialperformanceinhemodynamics,shouldbegivenattentiontointerventionalembolization,inordertoenhancetheefficacy,reducethesideeffectto.

【Keywords】hepatocellularcarcinomaarteriovenousshuntinterventionaltherapy

肝癌的介入治疗已成为中晚期肝癌的首选治疗方法，而不同类型的肝癌介入栓塞策略也有所不同，李彦豪[1]将其中的伴有动静脉分流的肝癌称为动静脉分流型肝癌，并提出本型肝癌的介入治疗原则是：在尽可能完全堵塞动静脉分流的前提下，尽可能将药物注入瘤内或者癌栓内。因此发现和选择合适的介入方式对改型肝癌的治疗意义重大。动静脉漏（arteryovenusshuntingA-VS）又分为三种类型：肝动脉-肝静脉瘘（hepaticartery-hepaticvenousshunting）、肝动脉-门静脉瘘（hepaticartery-portalveinshunt）及混合型。其由于不同的血流动力学改变，行介入治疗时往往需要采取特殊的手段达到增强介入效果的目的。作者搜集整理了我院2005年1月～2013年7月收治的动静脉分流型肝癌患者19例，对其造影表现及介入方法进行回顾性分析，报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料本组19例，其中男10例，女9例。年龄36～59岁，平均年龄52岁。患者均为肝炎病毒感染者，术前AFP>400ug/L,最高AFP达到2000ug/L。肝癌的诊断以全国肝癌防治研究协会制定的肝癌诊断标准为依据，结节型肝癌3例，边界清楚，巨块型9例，边界不清巨块型7例。肝功能分级ChildA级5例，B级12例，C级2例。伴有门脉主干癌栓患者4例，右支3例，左支1例。

1.2造影方法：siemensartisz数字减影X线机，5F的RH造影导管，必要时选用3F的微导管系统。成功插管后，置管于肠系膜上动脉，行间接门脉造影，以了解门脉主干及其分支有无瘤栓、瘘，后行腹腔干或肝总动脉造影，根据造影情况，决定是否行肝左动脉或者肝右动脉的超选择造影。造影剂为碘海醇40ml，流速2-5ml/秒，压力200。摄片方法6-10帧/秒。

1.3影像学表现：一般表现造影表现主要有肝动脉及分支增粗扭曲；肿瘤血管；肿瘤染色。动脉拉直，移位，扭曲；肿瘤包绕（侵及）动脉征；门静脉及肝静脉癌栓。肝静脉癌栓，静脉区的线条征，特殊表现肝动脉-肝静脉分流，表现为肝静脉的早显，“双轨征”或“网格征”。19例A-V分流型患者18例可见明显的转移征象，病灶体积大。

2.治疗方法

发现明显的漏口时，选用合适的栓塞剂进行漏口的封堵，造影证实漏口消失后，再用碘油栓塞。治疗方案为灌注药物采用5FU1.0g，顺铂80mg，丝裂霉素10mg。堵塞肿瘤血管用的栓塞剂为超液化碘油10-20ml+10mg阿霉素，堵塞动静脉瘘瘘口的栓塞剂有：栓塞剂有无水乙醇，钢圈，PVA颗粒以及明胶海绵颗粒。本组资料主要采用适量的自制明胶海绵颗粒，4例使用了钢圈封堵，2例使用了无水酒精栓塞。

3.治疗效果

本组病例治疗前后，患者的肝功能均有不同程度的回复，转氨酶降低。其中一例，出现异位静脉栓塞，经过观察，异位碘油逐渐吸收消散，未造成某些并发症。

4.讨论

肝癌合并动静脉瘘时，肝动脉血液进入门静脉，使正常肝组织的血流灌注显著减少而影响肝组织的氧和营养供给，而导致肝功能损害，另一方面，动脉血分流门静脉，会使门静脉压力升高，导致消化道出血，腹水、蛋白质的丢失、肝功能损害，从而导致全身衰竭。癌细胞可以通过瘘口扩散转移导致肝转移瘤或肺转移瘤。瘘的存在使得瘤区的碘油和化疗药物不易沉积于病灶内，从而大大降低了疗效。所以，发现漏口的存在，以及对瘘口的封堵是否成功，是治疗成功的关键因素。

因此术前应当充分估计到肝动静脉漏的存在，对有下腔静脉转移瘤或门脉转移的肝癌患者，术前常规做高压注射器推注的DSA成像，仔细分析造影表现；另外常规做间接门脉造影，了解门脉血流情况，如果门脉有血流，则术中可积极考虑做栓塞治疗，否则无论漏口是否存在，仅作TAI治疗，以防肝坏死发生。

动静脉漏的影像诊断问题。文献[2]报道动门静脉漏分为两型，中央型和周围型，周围型表现为动脉期已出现门静脉分支显影，有时与动脉伴行呈“双轨征”或“网格征”。也可表现为碘油栓塞时，肿瘤边缘出现枯枝状的门脉支碘油铸型，即碘油门脉显影征，这种情况在多数肝癌栓塞到一定程度时是不可避免出现的，也是判断栓塞程度的重要指标；中央型表现为动脉期门静脉主干及大分支显影，以及肿瘤染色出现在门静脉显影之后。作者体会是，造影时发现肝静脉或者门静脉的早显是直接征象。如果造影中未发现明显的漏口，可以试行栓塞，在栓塞的同时，仔细观察碘油的沉积情况，发现不良沉积区存在，碘油流速不能减低以及碘油快速流出到肝外是动静脉漏存在的重要征象，应当停止碘油栓塞。

栓塞时注意积极处理漏口，分步栓塞是多数同行的处理办法[2-4]，栓塞剂有无水乙醇，钢圈，PVA颗粒以及明胶海绵颗粒。本组19例中，7例是肝动脉肝静脉漏，其中4例用钢圈栓塞漏口，2例用无水乙醇，2例用明胶海绵颗粒，其余12例是肝动脉门静脉漏，全部使用自制的明胶海绵颗粒栓塞。肝动脉肝静脉漏的存在可以某种程度上降低门脉压力，积极栓塞的主要目的是促使碘油沉积于病灶内，如果漏口难于堵塞，考虑到患者的收益风险比，可以单纯行灌注化疗术，而肝动脉门静脉漏的存在，是门脉高压的重要原因，而且异位栓塞的风险较低，可以积极栓塞。方法是将明胶海绵颗粒与碘海醇制成混悬剂，缓慢注入漏口区，观察10分钟后造影，漏口堵塞后改用碘油栓塞，这样能使碘油充分沉积于肿瘤组织的肝血窦内，提高疗效，减少副作用。几种栓塞剂各有特点，明胶海绵价格低廉，便于制备；钢圈价格贵，在封堵肝动脉肝静脉漏口时常作主要选择；无水乙醇的主要副作用是疼痛。如果漏口比较隐匿，先试探性栓塞少量碘油，明确有无漏的现象，如果有，先用明胶海绵颗粒栓塞，堵塞漏口后再行栓塞。张小坚[5]提出在漏口封堵不理想时，用微导管超选至漏口远端肿瘤区进行栓塞治疗，也是一种方法，这种情况适合于中央型动门静脉漏的情况。

积极地处理漏口，可以更有效地治疗癌灶本身外，对于肝门静脉漏患者还可以降低门静脉高压，缓解门脉高压的症状。临床工作中有时异位误栓难以避免，少量的碘油并不会造成严重的并发症，人体巨核细胞的吞噬作用可以及时清除多余的碘油制剂，虽然如此，异位栓塞的及时发现和停止栓塞可以有效降低医疗风险。肝静脉漏较大时，严禁行明胶海绵栓塞，容易形成肺动脉的栓塞，形成严重并发症。实际工作中，尚需综合考虑患者病情，权衡患者的收益风险比。

参考文献

[1]李彦豪.实用介入诊疗图谱.北京:人民卫生出版社，2005，804-805.

[2]沙菲,李任飞，杨光.原发性肝癌合并动静脉瘘的治疗（附26例报告）.实用肿瘤学杂志,2004,18(5):337-338.

[3]姜在波，李征然，单鸿.原发性肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的介入治疗：105例临床结果分析.中华放射学杂志,2004,38(1):38.

[4]陈燕浩,李家平,谭国胜.肝癌合并动静脉瘘介入治疗方法探讨.广东医学，2010,31(10):1301-1303.

[5].张小坚.肝动脉介入治疗老年人肝癌的临床分析.中国介入放射学杂志,2008,2(1):51-52.