部分脾切除在晚期血吸虫肝硬化巨脾症临床应用

部分脾切除在晚期血吸虫肝硬化巨脾症临床应用

王子阳

湖北省阳新县兴国镇卫生院435200

[摘要]目的：探讨部分脾切除术治疗晚期血吸虫肝硬化巨脾症疗效。

方法：将22例晚期血吸虫巨脾手术患者随机分对照组（11人）和研究组（11人），对照组行脾切除，研究组行部分脾切除，观察两组术后24小时脾窝渗血量，检测术前50天、术后50天两组免疫指标tuftsin和IgM量，测量术前1周，术后1年两组患者门静脉流量，检验术后1周、1月患者白细胞、血小板、肝功能变化，随访五年再出血率及生活质量。

结果：对照组术后24小时脾窝渗血量为（600±50）ml明显高于研究组（100±25）ml（P<0.05）：检测血清tuftsin及IgM.对照组术前50天分别为（278.6±13.80）ng/ml、（2.93±1.42）ng/ml，术后50天（107.4±9.09）ng/ml、（1.45±0.41）ng/ml,两种免疫指标明显下降，而研究组术前50天（280.7±14.50）ng/ml、（2.41±1.07）ng/ml，术后50天（277.5±7.03）ng/ml、（2.70±0.91）ng/ml，无下降。组间差异有统计学意义（P<0.05），门静脉流量术前研究组为（1.23±0.11）cm2，术后1年为（0.85±0.15）cm2，而对照组术前为（1.19±0.18）cm2，，术后1年为（1.03±0.19）cm2，两组均下降，且研究组少于对照组，而白细胞、血小板、肝功能变化及五年再出血率、生活质量差异均无统计学意义。

结论：部分脾切除治疗晚血巨脾症术式可行，且术后创面渗血少，降低手术风险，又保留脾脏的免疫功能，防范脾术后凶险感染。此术式还可起到自发性分流作用。

[关键词]部分脾切除，晚期血吸虫肝硬化，巨脾症，临床疗效。

目前，晚期血吸虫肝硬化巨脾症治疗仍以手术切脾为首选。但是，由于脾周围多伴有严重粘连及凝血机制障碍，且与膈肌、后腹膜粘连固定，形成较大血管，这种情况下如强行切脾，易发生大出血[1]，且术后凶险感染率高。因此，学者们尝试对门脉高压症（PHT）行保脾术[2-3]。依据目前的认知水平，在临床工作PHT手术脾脏保留与否及保留量的多少起码应遵循“个体化”原则，即权衡病人的年龄、肝功能分级、脾脏大小、脾亢程度、出血情况[4]。近几年，我们试行部分脾切除术治疗门脉高压症，与全脾切除术作了随机对照，探讨该术式价值。

资料与方法

1、一般资料：2009-2011年12月间我们已作22例晚血巨脾症患者手术，随机11人行部分脾切除，所有22例资料完整，年龄18-65岁，其中男13例，女9例，合并乙肝7例，曾经併发上消化道出血8例，肝功能Child分级为I级15例，Ⅱ级7例，有腹水者16例，所有患者脾下极均超过平脐线且脾功能亢进，术中均有脾周围炎且与膈肌粘连。研究组（n=11）、行部分脾切除术，对照组（n=11）行脾切除。有出血史患者均加贲门周围血管离断。

2、手术方法：左肋缘下据脾大小选择切口进入腹腔，在胃网膜右静脉处测门静脉压力，游离脾胃韧带，脾结肠韧带、切断相应血管，显露脾蒂保护好胰尾分次结扎脾动，静脉及分支，贴脾门处切断。因脾与膈面有粘连，宜远离膈面作部分脾切除（一般切除2/3左右），残脾创面血管缝孔止血。脾实质作褥式缝合并部分网膜包裹。如有胃出血患者均作贲门周围血管离断。

3、外周血细胞及血清IgM，血清tuftsin检测：手术前和手术后1周，术后1个月查外周静脉血红细胞，白细胞、血小板数目，用TBA-120FR全自动生化分析仪测术前50d，术后50d血清IgM水平以及肝功能变化，采用反相高效液相色谱法（RP-HPLC）检测术前和术后50d的血清tuftsin[5]。

4、MRA检查：术前1周及术后12个月，采用1.5T磁共振检查，测量门静脉主干（mainportalＶein，MPV）管腔截面、血流量、流速等指标。

5、5年随访：两组患者定期检查食管胃底静脉曲张情况及胃粘膜病变情况，了解否存在再出血率，定期随访生活质量，劳动力及生存率。

6、统计学方法：利用SPSS15.0统计软件分析，手术前后数据之间的比较用t检验，各组之间率的比较用X2检验，数据以±S表示。

结果

2组患者均随机分组，且消化道出血、肝功能分级、脾大程度差异无统计学意义。对照组创面渗血（600±50）ml，研究组（100±25）ml。2组术后血细胞，血清蛋白，胆红素及随访再出血率无差异。门静脉流量、流速术前两组间无变化，术后均下降，但研究组少于对照组。免疫功能比较对照组术后血清tuftsin和IgM水平明显降低，而研究组保持稳定（如图）。

讨论

脾脏对维持人体血细胞水平，免疫功能等有重要作用，随着研究深入全脾切除术后易致凶险感染，且创面渗血严重，因血吸虫肝硬化的脾脏较之肝炎后、外伤后脾脏韧性大，且纤维组织多，断面易缝扎止血。所以我们应用部分脾切除对晚期血吸虫肝硬化巨脾症治疗作了临床研究。

1部分脾切除术适应证

通过目前手术例数分析，主要适应证为(1)脾肿大致Ⅲ级或以上,脾大超过平脐线或横经超过腹中线。(2)脾与膈面有坚固致密大面积血管性粘连或已钙化，脾膈间隙完全封闭，游离和托出脾脏困难[6]。(3)脾脏面与腹主动脉或肠系膜下动、静脉致密粘连，强行分离易损伤血管。(4)脾上极与胃致密粘连，搬脾或游离时易损伤胃壁。由此可见，主要适用于巨脾及脾脏周围粘连致密血吸虫肝硬化患者，因晚期血吸虫肝硬化患者病程长、术中脾脏大，周围解剖间隙狭窄，视野显露差，且周围粘连严重，脾门区血管粗大，脾床侧支血管丰富，游离及强行搬脾易导致出血或术后创面大范围渗血，造成严重并发症。

2部分脾切除术操作要点、优势

随着人们对脾脏功能进一步认识和脾切除术后并发症的不断报告以及现代先进设备的运用、止血材料的提高，探讨部分脾切除术对肝硬化巨脾症手术治疗有指导意义。较之脾切除保留脾脏手术难度较大，其最大的技术难点因脾脏巨大，与膈面及重要脏器血管粘连，且脾脏实质的离断和断面止血的处理成为该术式的相关技术的热点[7]。

强行剥离易导致难以控制的出血，且视野狭窄，如脾膈严密粘连，先游离脾胃韧带，显露脾蒂，沿脾蒂分叉部紧靠脾门触摸间隙，分别结扎分支脾血管，再结扎脾动、静脉主干及主要侧支，切断脾蒂。再游离脾结肠、脾肾韧带，保留膈面粘连部分脾脏，钝性或锐性切除游离面大部分脾脏，残余膈面脾脏断端先结扎出血血管，部分脾包膜褥式缝扎压迫止血，如仍有少量渗血再以止血海绵及止血凝胶填塞。如发现脾脏致密粘连在重要脏器或大血管区域，均先处理切断脾蒂，可有效防控手术视野出血。粘连面脾脏保留。残留脾脏面积至少占原脾1/3才能保证术后的免疫功能不至于低下[8]，该研究组11例患者，术中、术后均未发现大出血或再次进腹止血现象，很好地掌控手术视野。

3部分脾切除术疗效分析

多数新兴的术式都要经历一个被质疑、被验证的过程，随着脾脏外科基础与临床研究的不断深入。对于正常脾脏，尽可能保留，而门脉高压性病理脾是否仍有正常脾脏的免疫功能，是部分保留，还是切除。我们已对晚期血吸虫肝硬化手术病人作了随机对照研究。如何评价部分脾脏组织的免疫功能是目前的一个难点，tuftsin被认为是一个敏感的指标，其在体外可以增强对细菌的吞噬作用，在体内可以促进细菌的清除和杀灭[9]，本研究项目采取查术前、术后50天血清tuftsin水平，显示对照组术后水平明显下降（P<0.05）,研究组水平不变。且脾脏亦是产生IgM场所，脾切除导致外周血IgM减少，而IgM也是评价免疫功能又一指标，本对照组术后50天明显下降（P<0.05），而研究组维持正常水平，通过两种指标数据显示，部分脾切除患者维持正常免疫功能，有效预防肝硬化进一步发展。

在门脉血流动力学变化方面，部分脾切除有自发性分流作用，我们通过测量门静脉MPV，血流量、流速等指标，两种术式均下降，但研究组少于对照组，说明研究组有部分脾脏及未游离侧腹膜有广泛侧支循环，起到减压分流作用，相对性使门脉压力减轻，从而降低门脉性胃病及再次胃出血发生率。

因晚血患者脾脏巨大且粘连，全脾切除创面大，渗血多，本对照组平均出血量约600cc左右，且2例术后因出血量多再次手术止血，而研究组行部分脾切除，创面小，牵拉范围小，渗血量少（100cc左右）术后无再次手术案例，两组病例术后脾亢均纠正，肝功能均恢复至A级（child分级），生活质量均提高。

综上所述，部分脾切除术是一种安全，可行术式，且对晚血巨脾症治疗较传统术式有很好临床价值，由于临床例数较少，应加大例数进一步探讨，但对其余类型门脉高压症脾亢治疗有待进一步研究和完善。

参考文献

⑴.杨镇，主编：门静脉高压症的最新外科治疗，第1版，山东：山东科学技术出版社2005.431—434

⑵.HongweiZH，JishengCH，GernotM.K,etal.TheValueofPartialSplenicautotransplantationinPatientswithPortalhypertensionArchSury,2002,137:89-93.

⑶.李恩山、赵连德、朱立东等，脾次全切除腹膜后移位加断流术对门静脉高压性胃病的影响，中国普通外科杂志，2004，13：504-568.

⑷.王继州、姜洪池，当前脾脏外科的研究热点和难点，中华实验外科杂志2011.28：1021—1022.

⑸.NaimJO,DesiderioDM,TrimbleJ,etal,Theidentifationofserumtuftsinbyreverse-phasehigh-performanceliquidchromatographyandmassspectrometryAnalBiochem,1987,164:221-226.

⑹.杨连粤，郭磊，复杂性脾切除102例回顾性分析，中国实用外科杂志，2009，29，403-404.

⑺.姜洪池、麻勇，脾脏外科的实验研究现状与展望，中华实验外科杂志2008.25：1225—1226.

⑻.BainM，KirbyRM.10yearexperienceofsplenicinjure:anincreasingplaceforConservativemanagementafterblunttrauma.Injury,1998,29:177-182.

⑼.霍景山，陈积圣，陈汝福等，自体脾移植及食管模断吻合术治疗肝硬化门脉高压症—免疫学及门静脉血流动力学观察，中华普通外科学文献（电子版）2007，2-23-26.