脑卒中吞咽障碍患者不同鼻饲方法的效果评价

脑卒中吞咽障碍患者不同鼻饲方法的效果评价

程霞

程霞（山东华源矿业有限公司医院山东泰安271219）

【摘要】目的探讨脑卒中吞咽功能Ⅲ级--Ⅴ级的患者不同鼻饲方法对鼻饲的常见并发症的影响及效果评价。方法采用不同病例前-后对照研究，对照组采用传统鼻饲方法；A组鼻饲时将床头抬高30-80cm；B组胃管插入长度延长8-10cm；C组延长胃管插入深度8-10cm并抬高床头30-80cm保持此体位30-60min。将4组方法对食物反流、咳嗽、吸入性肺炎的影响作对比。结果C组使上述并发症发生率降低，差异有统计学意义。结论鼻饲时实施延长胃管插入深度8-10cm并抬高床头30-80cm保持此体位30-60min，效果好。

【关键词】脑卒中鼻饲方法效果评价

【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0077-01

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，Ⅲ级--Ⅴ级吞咽障碍的患者为了保证其营养需求，常给予鼻饲，鼻饲的常见并发症为食物反流、胃潴留、咳嗽、吸入性肺炎等。为了减少上述并发症，在鼻饲过程中给予延长胃管插入深度抬高床头30-80cm保持此体位30-60min，明显减低了上述并发症，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料2004年7-8月在我院内科住院的脑卒中吞咽障碍需鼻饲的患者20例，均符合1988年第2次全国脑血管会议诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊，其中脑梗塞16例，脑出血4例。男14例，女6例，年龄64-87岁，平均70.5岁。入院时评估结果为：意识清楚10例，嗜睡6例，昏迷4例，失语6例，所有病例均有瘫痪，瘫痪侧肢体肌力采用Lovett肌力分级法肌力为0-3级，所有病例均不能自主进食。通过饮水试验确定吞咽障碍分级[1]：Ⅰ级为1次喝完无呛咳；Ⅱ级为分2次喝完无呛咳；Ⅲ级为1次喝完但有呛咳；Ⅳ级为分2次喝完且呛咳；Ⅴ级为不能全部喝完且呛咳明显。入选标准：吞咽功能3-4级及昏迷的患者。排除标准：吞咽功能Ⅰ-Ⅱ级的患者。完全随机法[2]分为4组，每组5例病人，护理干预1个月，每组鼻饲600次,共2400次。4组病人一般资料比较，在年龄、性别、病种等方面比较无显著性差异（P>0.05）。

1.2方法（1）鼻饲方法。鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、水分和药物的方法。4组均采用12号硅胶带帽胃管，对照组胃管插入长度，从耳垂-鼻尖-剑突[3]，鼻饲方法同教科书。实验1组（A组）胃管插入长度同对照组，鼻饲时将床头抬高30-80cm（患者取半坐位或坐位）。实验2组（B组）胃管插入长度比对照组长8-10cm，鼻饲方法同对照组。实验3组（C）胃管插入长度同B组，鼻饲时床头抬高30-80cm，鼻饲后保持体位30min。每组病人胃管均加固固定与鼻翼一侧，预防胃逆蠕动使胃管脱出，每例病人鼻饲速度为20-30min，鼻饲量250-350ml，鼻饲时间均为7：00，11：00，15：00，19：00。鼻饲采用我院营养室制作的要素饮食，温度在40-41℃。每组病人鼻饲600次。2次鼻饲间喂水150-300ml。（2）观察方法。鼻饲中及鼻饲后30分钟观察患者有无呛咳、食物反流，鼻饲前抽吸胃内容物，如果胃潴流量大于150ml时应暂停注食2h。每日测体温，体温如果>37.5℃时查血象，摄取胸部X片，以确诊有无吸入性肺炎。入院第1天取胸部X片，每隔2周复查，以确诊有无吸入性肺炎。

1.3统计学方法。SPSS13.0软件进行统计学分析，应用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

4组病人出现咳嗽、食物反流的次数所占百分率，见表1。

表14组病人出现呛咳、食物反流、吸入性肺炎的情况次（%）

4组比较：呛咳发生率对照组与A组χ2=4.21，P<0.5，而对照组与B组χ2=12.27，与C组χ2=35.84,（P<0.01），3组比较有显著性差异；食物反流的发生率，对照组与A组χ2=6.34，P<（0.05）；对照组与B组χ2=10.15；C组χ2=40.40，P<（0.01），3组比较有显著性差异；吸入性肺炎的发生对照组2例，A组B组各1例C组无发生。

3、讨论

3.1食物反流的相关因素及护理干预。老年脑卒中病人由于食管解剖结构的改变，食管下括约肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用减弱，易发生食物反流。进食时取平卧位胃内容物存在与胃底、胃体、贲门，甚至食管内，患者咽喉、食管、胃处于同一水平，鼻饲后患者易发生食物反流，特别是鼻饲后翻身极易发生。一次性硅胶管胃管最末一个侧孔距尖端约8cm，若按常规置胃管深度，此孔位于贲门以上食管内，当注入食物时鼻饲液反流于咽喉部发生食物反流。为了预防食物反流应采取以下措施：（1）鼻饲时抬高床头30-80cm，靠食物重力作用，鼻饲液存流于幽门部、胃体，且咽喉、食管高于胃。可以预防食物反流。A组比对照组食物反流的发生率低，（P<0.05）,因此，鼻饲时单纯改变体位亦能减少食物反流。（2）延长胃管插入长度，置入深度应视一次性硅胶管胃管最末一个侧孔、距尖端的距离，根据其距离决定胃管插入延长的长度，故胃管插入长度是耳垂-鼻翼-剑突，再加上硅胶管最末侧孔尖端的长度，一般约55-70cm,使食物进入胃内，减少食物反流。B组比A组食物反流的发生率小，（P<0.05），说明延长胃管插入长度，比单纯抬高床头预防该并发症的发生更有效。（3）C组既采用延长置入胃管长度（插入胃管长度如B组），又在鼻饲时抬高床头30-80cm，并保持该体位30-60min。C组食物反流率最小，与对照组、A组、B组比较（P<0.05），预防鼻饲时食物反流C组方法最有效。这是由于靠重力作用及胃蠕动使胃内的食物进入小肠，单位时间内减少胃内容物。抬高床头时用直尺测量而不用角度测量，这样有利于临床护理操作。

3.2咳嗽发生的原理及预防。老年人由于气管、支气管的组织学改变，引起黏液潴留易发生呛咳。同时老年病人上食管括约肌压力随年龄增长而降低，下食管括约肌松弛易引起咽食管反流和胃食管反流，亦引起呛咳；特别是老年鼻饲病人鼻饲时采取不恰当的方法（取平卧位、胃管最末侧孔在食管），胃内容物通过开放的食管上、下括约肌逆流至咽喉部而发生咳嗽。在20例病人中均有咳嗽发生，4组病例中对照组发生呛咳最多，对照组与A组之间呛咳的发生（P<0.05），与B组、C组之间差异有统计学意义。C组呛咳发生率最低，说明通过延长置入胃管深度，鼻饲时取半卧位/坐位预防咳嗽效果佳。

3.3预防吸入性肺炎。吞咽困难是老年脑卒中患者常见的并发症，本组20例患者吞咽功能均在Ⅲ级-Ⅴ级或是昏迷病人，食管下端括约肌及神经纤维退行性变，肌力减退，极易将胃内容物及口咽分泌物吸入气管内，由于呼吸道解剖屏障功能削弱，致使呼吸道纤毛活动低，呼吸道免疫球蛋白A的分泌减少，巨嘘细胞功能减弱，致使呼吸道抵抗力降低，易发生吸入性肺炎。胃潴流、食物反流、呛咳等是鼻饲病人发生吸入性肺炎的危险因素。因此可以通过减少胃潴流、食物反流、咳嗽的发生，来减少吸入性肺炎的发生，以减少病人痛苦，减少住院费用、住院天数，提高病人的生活质量。4组病例C组无吸入性肺炎的发生，说明通过对鼻饲的有效干预可以减少吸入性肺炎的发生。

参考文献

[1]蒋琪霞，耿利琼，梁萍，等.预防脑卒中病人误吸的护理研究[J].实用护理杂志，2003，19（5）：345.

[2]叶葶葶.预防医学[M].北京：人民卫生出版社，2000.253.

[3]耿德章.中国老年医学[M].北京：人民卫生出版社，2002.49.