应用疝环充填式无张力疝修补术治疗成年腹股沟疝160例临床分析

应用疝环充填式无张力疝修补术治疗成年腹股沟疝160例临床分析

郝建波罗波宋保连张劲峰刘鹏

(青岛大学医学院附属松山医院山东青岛266021)

【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)22-0005-02

【摘要】目的探讨疝环充填式无张力疝修补术治疗成年腹股沟疝的临床效果和应用价值。方法回顾性分析我科自2004年3月至2008年10月用美国Bard公司产品(BardMeshPerfixPlug)行疝环充填式无张力疝修补术治疗成年腹股沟疝病人共160例的临床资料。结果本组病例全部治愈，无手术死亡，无切口感染，8例出现阴囊水肿，4例出现伤口局部疼痛，经治疗症状均消失。随访2～55个月，无一例复发。结论疝环充填式无张力疝修补术是一种符合腹股沟管生理解剖的手术方法，具有手术简单、省时、安全、创伤小、术后恢复快、早期下床活动、痛苦小、复发率低等优点，适用于各型成人腹股沟疝，值得推广。

【关键词】无张力疝修补术成年腹股沟疝

THETREATMENTOFADULTINGUINALHERNIAWITHPLUGMESHTENSION—FREEHERNIOPLASTY:ACLINICALANALYSISOF160CASESHAOJIAN-BO,LUOBO,SONGBAO-LIAN,ZHANGJIN-FENG,LIUPENG(TheAffiliatedSongshanHospitalofQingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266021,China)

【Abstract】0bjectiveTodiscusstheclinicalefficacyandappliedvaluesofplugmeshtension—freehernioplastyinadultpatientswithinguinalhernia．MethodsFromMarch，2004toOctomber，2008，adultinguinalherniapatientsof160casesweretreatedwithperfixplugswhichwereproducedbyBardcompanyofAmericaninourhospitalretrospectivelyreviewed．ResultsAllpatientshadbeenhealedwithoutdeathorincisionalinfection.Theedemaofscrotumin8casesandthepainoflocalwoundin4casesdisappearedbytreatment.Allcaseswererecurrenceduringthefollow—upfrom2to55months．ConclusionPlugmeshtension—freehernioplastypreservesphysiologicalanatomyoftheinguinalcanalandhastheadvantagesofsimplicity,savingtime,safety,lesstrauma，rapidrecoveryafteroperation,goingearly,lesspain，andlowrecurrentrate．Thisopertivetechniqueisworthofspreadingapplication，andfittoallkindsofpatientswithinguinalhernia．

【Keywords】AdultInguinalherniaTension—freehernioplasty

近年来，无张力疝修补术已成为国际上疝修补于术发展的新趋势[1]，疝环充填式无张力疝修补术即Rutkow术式是当今无张力疝修补手术的最佳术式[2]，我国从1997年引入该项技术并在全国广泛推广应用[3]。我科自2004年3月至2008年10月应用美国Bard公司生产的MarlexMeshPerFixPlug(聚丙烯网塞网片)开展疝环充填式无张力疝修补术(PlugMeshHerniaRepair，PMHR)治疗腹股沟疝160例，共168例次，近期效果良好，现报道如下:

1临床资料

1.1一般资料本组160例病人，8例为双侧疝，手术共168例次。160例患者中，男性156例，女性4例；年龄22～82岁，平均年龄52岁；80岁以上2例，60岁以上100例，占62．5%。病史最长40年，最短3天。合并心脑血管、糖尿病和慢性支气管炎、便秘、前列腺增生等80例，占50%。腹股沟斜疝140例，直疝18例,滑疝2例。双侧疝8例，复发疝10例，有对侧疝手术史10例，嵌顿疝2例。按Nyhus分型方案[4]:Ⅱ型20例，ⅢA型70例，ⅢB型60例，Ⅳ型10例。

1.2材料全部病例均用美国Bard公司生产的BardMeshPerFixPlug定型产品，包括一个锥型的疝环充填物和一个成型Marlex补片，用于加强腹股沟管后壁。该材料由单丝聚丙烯编织，具有不可吸收、良好的抗感染和组织相容性，能迅速与人体组织粘合固定。

1.3麻醉与手术方式本组均采用硬膜外麻醉。常规腹股沟疝切口，长度5～6cm。在腹外斜肌腱膜切开后两侧分离范围相当于成型补片大小；打开提睾肌找到疝囊，将疝囊完全、高位游离至疝囊颈部，游离精索。小疝囊不作切开，直接将疝囊经内环口推人腹腔，大疝囊则需横断。近端用丝线严密连续缝合，形成能容纳锥型疝环充填物的小疝囊；嵌顿性疝，要重建适中疝囊，还纳腹腔，并置入疝环充填物必须完全进入疝环，嘱病人咳嗽，证实充填物到位后，将充填物的外层花瓣同疝环及腹横筋膜或周围组织固定，斜疝固定3～4针，直疝与复发疝固定6～8针。止血后，再将成型Marlex补片按精索大小裁剪后平铺于精索后方，下方圆端超过耻骨结节1．5cm，上方燕尾端超过内环外上方3～4crn，补片与周围组织如腹股沟韧带、腹内斜肌、联合肌腱、耻骨结节前筋膜等固定，最后将腹外斜肌腱膜及外层组织缝合。

2结果

2.1手术时间及术后情况本组手术时间最短40min，最长80min，平均60min。6h后可进食，1天后下地活动，生活可自理。术后疼痛轻微，本组仅10例使用非甾体止痛药物。术后18例体温37.3～38.0℃，第3天体温均正常。术后24～48h拔除导尿管后排尿恢复正常。本组无切口感染，无手术死亡，全组病人均痊愈出院。术后住院时间最短3天，最长8天，半均5.5天。

2.2并发症8例出现阴囊水肿，垫高阴囊1周后水肿消失。术后4例出现伤口局部疼痛，经微波理疗后疼痛消失。

2.3随访本组140例获随访。随访时间2～55个月，无1例复发、发生排斥反应。

3讨论

成年腹股沟疝发病主要原因是腹横筋膜的薄弱或缺损，腹腔内压增高和自身嵌闭机制障碍[5]。腹横筋膜是腹股沟管后壁的主要组成结构，后壁薄弱，张力减低，腹内压增高时腹内脏器发生移位而形成疝。各种传统的疝修补手术方法常采用高位结扎，强行把腹股沟韧带和联合肌腱或耻骨梳韧带缝合在一起，而只有3％～5％的病例具有真正的联合肌腱[6]，多数情况下是将肌肉与腱膜用丝线强行缝合在一起，这必然造成肌肉撕裂，并且把联合肌腱与腹股沟韧带强行缝合，因不符合人体的正常解剖生理特性。是非生理性修补，有缝合张力较高、术后疼痛明显、恢复慢和复发率高等缺点，并且短期复发率高达10％～15％[7]。传统疝修补术要求广泛分离组织，创伤大手术时间长，术后并发症多，卧床时间长，伤口疼痛明显，近期复发率较高，斜疝5.46％，直疝19．05％[8]。

1989年Lichtenstein首次提出“无张力疝修补术”这一概念[9]，自1993年Rutkou用聚丙烯网制成伞形网塞(PerfixPlug)及网片(Mesh)用于临床，使疝修补术发生了巨大的变化。PMHR术式的网塞和网片的使用，提供了“无张力”修补的条件，精索解剖位置不变、腹股沟区保持原状，无需广泛分离组织，创伤小，因此术后病人不会出现传统疝修补术后的严重疼痛和牵扯感。本组病人术后疼痛比较轻微，很少需用镇痛药，1天后就可下床活动，且无复发。对于术前合并有慢性咳嗽、习惯性便秘及前列腺增生症排尿困难者，术后亦无复发。疝环充填式无张力疝修补术的优点在于补片材料理想，由聚丙烯单丝编织的Bard补片是不可吸收的，与组织相容性好。每平方米可承受250磅张力强度，其园锥型花瓣样结构呈现开放状态，有利于分散腹腔内压力，这是此术式复发率低的原因之一，另外补片可刺激周围组织快速发生成纤维细胞反应以加强薄弱后壁的强度，因此可大大降低复发率。据Rutkow等[10]报道，无张力疝修补术后复发率<0.1％，复发性疝的复发率<2％，说明网塞加网片的无张力修补术是一种可靠的复发率低的腹股沟疝修补术。

通过本组病例，我们认为无张力疝修补术具有手术简单、省时、安全、创伤小、术后恢复快、早期下床活动、痛苦小、复发率低、适应证广等优点，可代替各种传统的疝修补术，值得推广。为减少复发，术中需注意:(1)术中疝囊高位游离而不是高位结扎，使疝囊与腹膜前形成一个间隙以置入疝环充填物，近端残留疝囊与充填物大小应适当。(2)充填物的外瓣完全进入疝环，使之不突于腹横筋膜，并与疝环或腹横筋膜妥善固定。(3)网片修补腹股沟管后壁时，铺平，与周围组织固定，防止折叠及挛缩，补片缝合于周边组织时，一定要与耻骨重叠1～2cm，这是防止复发的关键步骤[11]。(4)术中应避免血管损伤，严密止血，以减少感染、取出补片机率。(5)若遇到髂腹下神经前皮支穿出腹外斜肌腱膜影响平片平铺修补，可根据神经直径将补片剪口，将神经自补片表面穿出（类似精索），避免切断神经，以减少术后病人皮肤麻木感。(6)腹股沟嵌顿疝病人可行无张力疝修补术，Bard网片组织相容性好、排斥反应小。资料表明[12,13]，其手术效果基本满意，术后复发率为0%～3.1%，并发症发生率为1.8%～9.3%，主要是切口感染和阴囊血肿，但网片均未取出。放入网片前用0.1%碘伏冲洗术区，彻底止血，并且从麻醉开始，即静脉滴注抗生素，取得和择期于术相同的治疗效果。因此，我们认为只要肠管未坏死就可施行，但术中要注意尽量保护术野不受或少受污染，术野要彻底止血，术中即开始应用抗生素；对于已经有肠穿孔且造成术区污染者，我们认为不宜使用无张力修补术。(7)对于老年人或(和)伴有其他合并症无法耐受传统张力性疝修补术者，此术式为最佳选择。如不能耐受麻醉者可采用局麻进行[l4]。

综上所述，疝环充填式无张力疝修补术是治疗腹股沟疝的理想手术，适用于成年人多种类型的疝，特别是斜疝、直疝、复发疝、股疝及脐疝等，尤其是对年老体弱、巨大疝、复发疝病人应为首选。

参考文献

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