腹部闭合伤的临床分析及救治方法

腹部闭合伤的临床分析及救治方法

肖勇

肖勇(广元市中医院四川广元628000）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）07-025-02

【关健词】腹部闭合伤分析救治

腹部闭合性损伤在普外科属常见病，病情紧急危重，发展快，临床处理也比较复杂，随着我国现代化进程的加快，因车祸、工业损伤所致严重撞击、挤压、坠落等导致腹腔内脏器损伤明显增多，且此类伤常为多部位、多脏器合并伤，给诊断和治疗带来一定的困难，易造成误诊、漏诊甚至急救程序不当均可能导致不良后果。腹部闭合伤在临床常见，作者将我院375例腹部闭合伤的临床分析及救治方法介绍給同道，以供参考。

1临床资料

1.1一般资料本组患者共375例，男302例，女73例。年龄7～71岁。其中高处坠落伤62例，车祸伤197例，地震房屋倒塌等挤压伤75人，人为腹部击打伤41例。受伤至入院时间为30min～3H来院就诊诊343例（97.4%），3小时以上32例（5.6%）。

1.2损伤部位小肠68例，肝脏39例，脾脏93例，结肠37例，胃及十二指肠34例，胰腺18例，腹膜后血肿48例，肝门静脉5例，损伤其他脏器33例。复合伤155例，其中合并脑外伤63例，胸腹联合伤51例，合并骨折患者42例。有休克症状者96例。

1.3术后严重并发症肠瘘4例，腹腔脓肿5例，切口感染19例，感染性休克5例，成人呼吸窘迫综合征4例，炎性肠梗阻11例，急性肾衰竭2例，胆瘘2例。

1.4治疗及结果经手术、抗炎、抗休克、维持酸碱平衡、肠内及肠外营养对症治疗，治愈363例（95.6%），死亡16例（4.4%），死亡原因有休克、急性肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征、脑疝等。

2讨论

2.1临床表现全组患者均有不同程度的腹痛及腹部压痛，其程度尚能适当反应病情严重程度，现依据腹部外伤后的症状与体征特点，将全组分为三种类型：（1）腹内实质性脏器破裂的临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快、血压不稳定甚至休克；出血多者可出现明显腹胀和移动性浊音阳性；（2）空腔脏器（肠、胃、胆囊等）破裂的主要临床表现是腹膜炎的表现。除胃肠道症状及稍候出现的全身感染的表现外，最为突出的表现是有强烈的腹膜刺激征。（3）如果两类脏器同时破裂，则出血表现和腹膜炎表现可以同时存在。

2.2早期诊断详细地询问病史，全面、细致的体格检查，是早期诊断的首要条件。尽管如此，仍有部分患者难以通过病史询问及查体达到早期诊断的目的，有下列情况的应考虑腹内脏器损伤:（1）早期出现休克;（2）持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势;（3）有固定之腹部压痛和肌紧张;（4）呕血、便血或尿血;（5）腹部出现移动性浊音。在多发性损伤时，即使患者没有提供明确的腹痛症状，但全身情况较差而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应考虑到腹部伤的可能。辅助检查是明确诊断，减少误诊、漏诊的必备手段，腹部脏器损伤后，实验室及影像学检查，大多可明确诊断，以下情况有助于早期诊断：（1）外伤史；（2）腹痛；（3）腹腔内出血；（4）腹膜炎；（5）直肠指检；（6）诊断性腹穿；（7）超声、CT、X线。本组早期诊断腹部损伤366例，诊断合格率96.2%，误诊9例，误诊率3.8%。

2.3非手术治疗本组非手术治疗23例，B超和CT检查提示有肝（脾或肾）包膜下血肿或包膜破裂、孤立的浅裂伤，没有发生延迟性破裂出血，或腹膜后血肿没有进行性增大，故未急诊手术治疗。非手术治疗的适应证：（1）局限性浅表性单一脏器损伤；（2）腹痛不剧烈，腹膜炎体征不明显，无腹胀；（3）出血征象不明显，且循环稳定；（4）腹腔内脏器挫伤，除外腹内其他脏器损伤；（5）多适用于儿童及年轻患者。

2.4剖腹探查指征剖腹探查在腹部闭合性损伤的诊治过程中起着不可替代的作用，恰当的手术时机稍纵即逝，片刻延误就会影响患者术后的恢复效果甚至危及患者生命。但盲目的剖腹探查又会给患者带来不必要的损伤，对于严重的外伤患者尤其是合并伤、复杂多发伤患者，盲目探查无疑是雪上加霜，因此严格掌握剖腹探查的指征和时机就显得尤为重要。剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重；（2）肠蠕动音逐渐减少或出现明显腹胀；（3）全身情况有恶化趋势；（4）膈下有游离气体表现者；（5）红细胞计数进行性下降者；（6）血压由稳定变为不稳定或下降者；（7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；（8）胃肠出血者；（9）积极抗休克而情况不见好转或继续恶化者。

2.5剖腹探查漏诊问题开腹探查漏脏器伤3例。主要因素为：（1）麻醉不佳。（2）病人生命垂危。（3）未系统有序检查。（4）入院后很快死亡的。开腹后应快速、循序、全面、仔细探查，避免遗漏损伤，也不做多余、重复的翻动。探查时不能满足于找到一、二处损伤，因任何的遗漏损伤将导致不良后果。6例尸检时确诊。

2.6腹部闭合伤的治疗一切治疗是以挽救患者生命为目的，对危及生命的以下四种情况应首先明确发生原因并优先处理，为下一步治疗赢得宝贵时间：（1）有呼吸道阻塞或通气功能障碍者。（2）有严重休克，包括创伤性心源性休克和大血管伤所致的失血性休克。（3）严重中枢神经系统损伤，尤其进行性意识障碍或高位截瘫者。（4）腹部实质性脏器损伤合并大出血、失血性休克。应先处理复合伤，对腹部以外的伴发伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，后处理一般伤，优先处理实质性脏器大出血，如肝脾外伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。术后全面综合止血，纠正贫血、低蛋白血症，应用抗生素预防感染。生长抑素可以显著减少胃液、胰液、胆汁的分泌，同时兼具止血作用，术前、术后单独应用或配TPN、EN应用可以显著减少出血、胆漏、胰漏的发生。

2.7影响预后的因素（1）伤员年龄是死亡相关因素之一。随着年龄的增高，机体器官功能衰退，代偿能力减弱，加之基础疾病增多，创伤对机体影响增大，术前休克不易纠正，术后并发症增多，使得病死率增高。（2）创伤严重程度是影响腹部闭合伤预后的主要因素之一。腹部闭合伤早期主要死亡原因为重型颅脑损伤、大血管撕裂或重要脏器破裂引起大出血。（3）伤后就诊时间太长是又一影响腹部闭合伤预后的主要因素，对于严重创伤患者，比创伤严重程度更影响预后。伤后就诊时间反映社会救治水平，不仅影响院前死亡率，也严重影响院内死亡率。（4）及时有效的院内处理是降低腹部闭合伤院内死亡率的关键。只要认真对待每一例病人，严格规范操作，思考范围宽广些，将可避免或者减少误诊。