托伐普坦治疗心力衰竭合并低钠血症及利尿剂抵抗的临床观察

托伐普坦治疗心力衰竭合并低钠血症及利尿剂抵抗的临床观察

胡帅许放华

湘潭市第一人民医院心血管内科湖南湘潭411101

【摘要】目的：探讨分析托伐普坦治疗心力衰竭合并低钠血症及利尿剂抵抗的临床疗效。方法：将2015年4月~2017年4月间收治的65例心力衰竭合并低钠血症及利尿剂抵抗患者分为两组，常规组接受标准治疗，实验组采用托伐普坦治疗，评估两组临床疗效。结果：与常规组相比，实验组患者呋塞米日均用量更少，住院时间更短，NYHA分级II级和血清钠复常率更高，NT-proBNP下降更多，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组出院后6个月心血管事件死亡率、药物不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：托伐普坦有助于改善合并利尿剂抵抗及低钠血症心力衰竭患者的临床症状，缓解利尿剂抵抗，改善血清钠浓度水平，用药安全性高，不会增加远期心血管事件死亡率，建议临床加以推广和应用。

【关键词】心力衰竭；低钠血症；利尿剂抵抗；托伐普坦；疗效

心力衰竭是各器质性心脏病的终末状态，众多患者因此而反复住院治疗。利尿治疗能够减少钠水潴留，减轻肺淤血、外周水肿，改善心功能和运动耐量，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。然而，长期或不当地使用利尿剂易引发电解质紊乱及利尿剂反应不佳甚至利尿剂抵抗。临床研究[1]表明，心衰患者中超过20%合并低钠血症，严重者可并发严重的神经系统症状，加重了患者病情。不仅如此，为解决严重的低钠血症、利尿剂抵抗进行血液净化治疗，更给患者及国家带了严重的经济负担。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用。本研究探讨分析托伐普坦治疗心力衰竭合并低钠血症及利尿剂抵抗的临床疗效，现将结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

入选2015年4月~2017年4月间收治的心力衰竭患者共计65例。入选标准：年龄大于18岁；符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中慢性心力衰竭诊断标准，纽约心脏病学会心功能分级NYHAIII~IV级；血清钠浓度≤135mmol/L；入组前口服或静脉注射呋塞米≥60mg/d，尿量＜800mg/d。排除标准：无尿（尿量＜100mg/d）；严重肾功能不全（血肌酐＞256.2?mol/L）；高钾血症（＞5.5mmo/L）；严重低血压（卧位收缩压＜90mmHg）或低血容量（非糖尿病患者尿比重＞1.020）；血清钠浓度≤120mmo/L；2个月内行心脏介入手术或外科手术；急性心肌梗死、活动性心肌炎、严重影响心室充盈和/或射血功能的心脏结构异常（如肥厚梗阻性心肌病、主动脉瓣重度狭窄、缩窄性心包炎、先天性心脏病等）、严重心律失常；血红蛋白低于90g/L；血清白蛋白＜30g/L；洋地黄过量或中毒；妊娠或哺乳期妇女；托伐普坦过敏或禁忌者；存活期低于6个月的患者。其中男40例，女25例；年龄49~79岁，平均年龄（63.5±11.2）岁。按照随机数字表法将其均分为常规组（33例）、实验组（32例），两组年龄、性别、心衰病程、心功能分级、基础疾病构成、合并症等基线特征近似，具有可比性。

1.2方法

入组后两组均按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》进行心力衰竭常规治疗，用药包括醛固酮拮抗剂、袢利尿剂、β-受体阻滞剂、洋地黄制剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂、硝酸酯等血管扩张药物、增加肾血流药物（小剂量多巴胺）。常规组在此基础上给予3%高渗盐水和呋塞米（日最大剂量120mg）治疗。实验组在常规治疗基础上加用托伐普坦片（浙江大冢制药有限公司，15mg×5片）治疗，每日8：00服用一次。起始剂量为15mg，服药24小时后，根据血清钠浓度调整剂量：若血清钠浓度增加量≥5mmol/L且血清钠浓度大于135mmol/L，维持该剂量；若增加量＜5mmol/L且血清钠浓度≤135mmol/L，则第2天服用30mg，24小时后再次复查血清钠浓度。如仍未达到上述标准，则第3天服用60mg。治疗第4~7天不再调整剂量。服药24小时后血清钠浓度超过正常上限（145mmol/L）的病例暂停服药或退出实验。服药24小时后血清钠浓度增加量过大（≥12mmol/L）病例可减少药物剂量或退出实验。两组疗程均为7d。

1.3观察指标

疗程中每日监测各研究对象血清钠浓度，记录各研究对象的呋塞米日剂量。实验开始前及实验结束时检测结束时NT-proBNP水平。对比两组NT-proBNP治疗前后变化情况、呋塞米日均用量、住院时间、NYHAII级患者占比（实验结束时各组中达到NYHAII级研究对象数/该组研究对象总数）、血清钠复常率（实验结束时各组中血清钠浓度达135~145mmo/L研究对象数/该组研究对象总数）和出院后6个月心血管事件死亡率，另统计两组用药不良反应。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件对本次研究相关数据进行分析和处理，采用样本t检验计数资料，以皮尔斯卡方χ2检验计量资料，P＜0.05时提示数据差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组临床疗效观察

与常规组相比，实验组患者呋塞米日均用量更少，住院时间更短，NYHA分级II级和血清钠复常率更高，NT-proBNP下降更多，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组出院后6个月心血管事件死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1两组临床疗效观察[（`x±s）/n，%]

2.2两组患者用药不良反应观察

用药期间常规组1例口干，1例口渴，2例血清肌酐升高，实验组中2例口干，1例口渴。两组不良反应均为轻度，未加干预自行缓解，此外未观察到肝酶升高、新发神经系统症状和糖代谢紊乱等相关不良反应。两组不良反应发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论

在心力衰竭患者各类并发症中，低钠血症是比较严重的一种，是对人体神经内分泌激活的反映，也可视为心力衰竭预后不良的一项预测因素[2]。利尿剂可以纠正水钠潴留，但是中晚期心力衰竭患者往往需要大剂量应用利尿剂方可保证利尿效果。对于心力衰竭患者，利尿剂抵抗是其临床症状难以纠正的主要因素，随着利尿剂用量不断增加，患者远期生存率随之降低[3]。低钠血症和利尿剂抵抗之间呈密切关联性，研究表明呋塞米可排钠以保证利尿效果，而托伐普坦即可清除体内多余水分，又不会对电解质造成过于显著的影响，同时也降低了呋塞米用量，说明二者存在协同效应。相比于高渗盐水，托伐普坦能够显著改善液体潴留以及心衰症状，促进患者康复，缩短住院时间，这符合以往临床报道。实验组患者NT-proBNP表达水平改善量在住院期间大于常规组，这和症状改善存在关联性，以往报道称托伐普坦可迅速改善PCWP、肺动脉压力和右心房压力等血流动力学指标，也在一定程度上解释了实验组患者NT-proBNP下降更为显著的原因。此外，两组用药期间均未出现明显不良反应，口干口渴等症状自行缓解，其中常规组2例血清肌酐升高，认为是大剂量应用呋塞米所致。总体上来看，实验组用药安全性值得肯定，与用药剂量较低亦有关联。

综上所述，应用托伐普坦有助于改善合并利尿剂抵抗及低钠血症心力衰竭患者的临床症状，缓解利尿剂抵抗，改善血清钠浓度水平，用药安全性高，不会增加远期心血管事件死亡率，建议临床加以推广和应用。

参考文献：

[1]张扬，邹晓译，谭强等.放弃PCI术接受药物综合治疗的冠心病合并心力衰竭患者的预后分析[J].中国药房，2016，27（5）：663-665.

[2]洪华山.老年慢性心力衰竭的药物和非药物治疗现状[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，17（8）：785-788.

[3]刘凌华，汤达鹏，余仟等.氨基末端B型利钠肽前体对心力衰竭药物优化治疗的效果观察[J].中国医院用药评价与分析，2015，（7）：852-854.