手部皮肤逆行撕脱伤的急诊显微修复夏晓明

手部皮肤逆行撕脱伤的急诊显微修复夏晓明

夏晓明张春龙

山东省平度市人民医院266700

手部皮肤逆行撕脱伤在创伤外科上多见，尤其是手掌皮肤的逆行撕脱伤。采用皮肤原位缝合或撕脱皮肤修薄缝合以及皮片移植法，坏死几率大，恢复效果差。我们于2011年10月至2013年1月，我们应用显微外科血管吻合技术及其相关方法急诊修复20例手部皮肤逆行撕脱伤，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

20例中，男14例，女6例；年龄16～58岁，平均29岁。损伤原因：压面机轧伤7例，机器滚筒碾压伤6例，机器皮带碾压伤5例，车轮碾压伤2例，从受伤致修复时间1～10小时。伤情：手掌皮肤逆行撕脱伤10例，手背皮肤逆行撕脱伤4例，手掌、手背皮肤联合撕脱6例。撕脱面积约6.5cm×5cm～10.5cm×16cm。蒂部宽约3.5cm～10cm。其中合并掌骨指骨骨折5例，指总动脉和神经损伤3例。20例撕脱皮肤完整，但挫伤明显，污染严重。

1.2手术方法

臂丛麻醉成功后，患肢抬高，气压止血带应用，常规消毒铺巾。首先彻底清创，去除失活创缘、异物及污染严重组织，双氧水和生理盐水反复冲洗伤口3遍，然后高倍显微镜下再次清创，仔细探查掌浅弓、指总动脉、指动脉和指神经损伤情况，按由远及近的顺序，修复损伤血管神经，边修复边倒转掌侧皮肤复位，恢复远端指体和逆行撕脱皮肤的动脉血供。在手背逆行撕脱皮肤深面、手掌撕脱皮肤近端仔细寻找可供吻合的浅静脉，同法修复手背侧皮下或手掌侧撕脱皮肤近侧缘的可供吻合浅静脉。若修复过程中有血管缺损，可以移植管径合适的同侧前臂浅静脉修复血管缺损。术后手掌侧、背侧皮下放置多条橡皮片充分引流。患手适当加压包扎。

1.3术后处理

术后常规保暖，抬高，抗炎，抗凝，抗血管痉挛药物治疗5～7天。

2结果

术后19例皮肤全部成活，1例手背撕脱皮肤近缘有约1cm宽的条状皮肤坏死，坏死原闪是引流不畅、淤血感染，经扩创及换药后创面愈合。术后20例均得到随访，平均随访18个月，患手外形恢复满意，皮肤正常色泽且有弹性，按手功能评定标准[1]：掌指关节和指间关节伸屈功能总主度（TAM）与健侧比较，优12例，良6例，中2例，优良率90%，感觉功能评定，静止两点辨别觉达3.0～5.5mm，基本恢复原来的感觉及功能。

3讨论

3.1手部皮肤逆行撕脱伤多由于手部被卷入或挤入2个转动的轴形物体，患者猛然缩回手部时，多可造成蒂在远侧的撕脱伤，甚至手的脱套伤。一般手背皮肤多从深筋膜浅面撕脱，手掌皮肤多从掌腱膜浅层撕脱，有些撕脱皮肤早期尚有循环，传统方法：皮肤原位缝合，皮瓣修薄缝合和皮片移植，损伤的皮肤组织在伤后数日内发生坏死。其原因是手部腕关节以远，静脉瓣是由深静脉向浅静脉方向开放的，血液由深静脉向浅静脉回流[2]，逆行撕脱的皮肤内动脉血供应减少与静脉回流被阻断，静脉血在撕脱皮肤的浅静脉内淤积，皮肤内的组织压力增高，皮肤肿胀又进一步压迫动脉，致使蒂部动脉少量的血灌注更加减少甚至消失，结果皮肤缺血坏死。运用显微外科技术，借助手术显微镜，可以在手掌逆行撕脱伤的掌侧皮肤近缘查找到直径在1.0以上的血管，特别是浅静脉，虽然管壁薄而柔软，血管吻合有一定难度，但清创后多可直接吻合，只要有可能，术中尽可能多吻合静脉，术后常规“三抗”，以保持吻合血管的通畅。

3.2正确处理好引流和皮肤加压的关系，术后皮瓣渗出较多，皮瓣下积液如引流不及时，会导致感染，皮瓣血供障碍。过度加压可能阻断血运导致皮肤缺血坏死，我们的做法是适当多处放置通畅的引流，轻加压包扎，做到既引流通畅，又不因压迫影响血供，19例患者均成活。我科此类患者运用显微外科技术处理后，极大的提高了此类损伤皮瓣的成活率。正确的皮肤边缘处理，精细的清创，特别是血管的尽可能多的吻合，皮肤加压和引流，保证了皮瓣内血液的正常供给和回流，可明显减轻手部撕脱皮肤术后肿胀，避免了掌心血肿压迫皮肤影响血液循环，术后无一例掌侧皮肤坏死。

参考文献：

[1]王澍寰.手外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：195～-202.

[2]康庆林，田万成，等.吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤.中华骨科杂志，2000：126.