子宫破裂21例临床分析

子宫破裂21例临床分析

张冬梅

张冬梅（黑龙江省拜泉县人民医院164700)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0085-02

【关键词】子宫破裂原因诊断治疗

子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡[1]。子宫破裂在不同国家、地区有不同的发生率，其发生率是衡量一个地区产科质量的标准之一。本文将我院收治的21例子宫破裂作一回顾性分析，并探讨其病因、诊断、治疗及预防措施。

1临床资料

1.1一般资料：收集我院共收治的子宫破裂患者21例，同期分娩总数367例。患者年龄从18～41岁，平均29.5岁，其中经产妇19例，初产妇仅2例。完全性子宫破裂16例，占76.19％，不完全性子宫破裂5例，占23.81％。

1.2子宫破裂的原因：梗阻性难产8例(38．1％)，瘢痕子宫6例(28.6％)，药物引产不当3例(14.3％)，医护人员不规范操作2例(9.5％)，由于多次妊娠引起子宫自发性破裂2例(9.5％)。

1.3临床表现：16例完全性子宫破裂患者临床表现典型，有难以忍受的腹痛，全腹压痛明显、反跳痛和腹肌强直，子宫收缩停止，阴道出血明显，梗阻性难产者还有胎先露回缩，有2例胎心音减弱消失，胎儿死亡。不完全性子宫破裂患者临床表现各异，不同程度的腹痛和破裂处的明显压痛，阴道出血较少，子宫收缩有节律，但产妇有血压下降，脉息细弱，呼吸急促等表现，经剖腹探查后确诊。值得一提的是，有一例患者是子宫后壁不完全破裂，合并有阔韧带血肿，因其子宫收缩良好，阴道出血很少，故未加警惕，在产后12小时内监测血压，发现产妇血压不明原因的下降，进行剖腹探查后发现。

1.4处理与结果：21例子宫破裂患者中有20例在产程中诊断与处理，产后诊断1例。所有患者均行开腹手术治疗，术中发现子宫下段破裂16例，侧壁破裂4例，后壁裂伤1例，破裂口最小为肌层2cm，最长16cm。2例因子宫破裂伴严重伤口污染且伤口延及宫颈、阴道行子宫全切术，19例患者均行子宫修补术成功，术后加用抗生素治疗痊愈出院。2例围生儿死亡，其余19例围生儿均成活。术中发现出血量＜500ml8例，500～1000ml11例，>1000ml2例，产妇无1例死亡。

2讨论

2.1引发子宫破裂的原因：

2.1.1梗阻性难产：是引起子宫破裂最常见的原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞(发育畸形、瘢痕或肿瘤所致)；胎位异常(肩先露、额先露)；巨大胎儿或胎儿畸形等。胎先露下降受阻致子宫强力收缩和子宫下段受牵拉，伸展变薄而破裂。尤其是在经济落后或家庭分娩中，梗阻性难产是造成子宫破裂的最主要原因。本文21例子宫破裂患者中由梗阻性难产这一原因引起的子宫破裂达8例，所占百分比是最高的。由于孕妇不重视产前检查，缺乏孕期保健知识，分娩前未发现胎位不正或者合并有子宫肌瘤而引起的胎儿头盆不称等易造成梗阻性难产的原因，在产前未能得到及时纠正，故是引起子宫破裂的常见原因[2]。

2.1.2瘢痕子宫：近年来，不论国内、外，尤其是第三世界国家剖宫产率逐年上升，由瘢痕子宫引发的子宫破裂也逐渐成为孕期子宫破裂的主要原因。Guise等进行多样本的调查，得出与选择性重复剖宫产比较，剖宫产后再次妊娠阴道试产过程中子宫破裂的危险增加2.7‰，围产儿死亡率增加1.4‰，子宫切除增加3.4‰的结果。导致瘢痕子宫的主要原因是前次剖宫产，前次妊娠未经试产而行选择性剖宫产，前次剖富产所选择的手术形式以及术后伤口的愈合程度等均与子宫破裂的发生率存在相关性。其次为妊娠子宫破裂或子宫穿孔后子宫修补术，子宫肌瘤挖出术，特别是子宫肌瘤较大，深达子宫内膜时，手术后在子宫肌层留下薄弱点，在再次妊娠时，尤其是在妊娠晚期，子宫容积增大，加上分娩期的子宫羊膜腔压力的增加，若原子宫的瘢痕处愈合不良，承受不了子宫腔内的压力，就可能发生瘢痕裂开自发破裂。子宫体部的瘢痕比子宫下段的瘢痕较易发生破裂，宫体部瘢痕破裂多为完全性破裂，而子宫下段破裂多为不完全破裂[3]。值得一提的是，有剖宫产史的妇女再次妊娠行药物流产时，因子宫瘢痕处愈合不良、瘢痕宽大、妊娠周数较大及药物使用不当致子宫收缩过强，可导致子宫瘢痕破裂[4]。由于当地妇女医学知识的缺乏，常在前次剖宫产或实行子宫手术后2年内怀孕或在瘢痕愈合不佳的情况下再度怀孕，孕期也不注意检查而造成在妊娠晚期出现子宫破裂。

2.1.3子宫收缩药物使用不当；催产素对妊娠子宫的作用主要在于加强子宫平滑肌的收缩，但子宫收缩强度及性质取决于子宫的生理状态和用药剂量。催产素对子宫体兴奋作用大，对宫颈兴奋作用小，小剂量催产素能使子宫平滑肌张力增高，收缩频率增加，但仍然保持着节律性、对称性和极性，如剂量增大将引起肌张力持续增高乃至舒张不全，最后发生强直性收缩，由于血液及许多组织中含有一定量的催产素酶，因此采用静脉滴注后，作用持续时间很短[5]。而若分娩前肌注缩宫素或过量过快静脉滴注缩宫素，前列腺素栓剂及其他子宫收缩药物使用不当，就易致子宫强烈收缩造成破裂。如高龄、多产或子宫畸形、先天性子宫发育不良、多次刮宫及宫腔内严重感染等因素使子宫肌壁存在病理改变，加上子宫收缩药物使用不当．更易发生子宫破裂。在收治的21例患者中有3例因采用0.5％的缩宫素静脉点滴，但滴速过快而造成产妇子宫强直性收缩导致子宫破裂。

2.1.4医护人员操作不当：医护人员的助产方式不当也是造成子宫破裂的原因。在第一产程末期，子宫下段被拉长变薄，尤其产程较长者，常致肌壁水肿而致脆性增加，过度腹部按压极易造成子宫破裂[6]。而分娩时不适当地实行各种阴道助产手术和宫口未开全时行产钳助产或臀牵引术可造成宫颈裂伤，延伸至子宫下段造成子宫破裂；忽略性横位行内倒转术、断头术、毁胎术等也可造成子宫破裂[7]。这些因素均是由于助产人员缺乏一定的业务知识所致，且是可以避免的。

2.2诊断：子宫破裂的临床表现因破裂口部位不同、有无大血管损伤、腹壁厚薄程度以及胎儿是否娩出等因素而呈现多样化。典型的子宫破裂病例，根据病史、症状、体征在分娩前即可作出诊断。一般病情发展迅速，破裂前有较强而频繁的宫缩，一旦破裂宫缩即减弱或消失并有胎心音的改变，随之出现内出血临床表现，另外对瘢痕子宫、横位临产者临床上往往警惕性较高。对于不典型的病例易被忽视，对经产妇不能解释的胎心改变，宫缩乏力尤其是扩大的宫口缩小，下降后的胎先露又上升或胎儿娩出后产妇有较多的阴道出血等征象应警惕本病的发生。

B超检查有助于子宫破裂的诊断。先兆及不完全性子宫破裂B超表现为子宫尤其子宫下段菲薄(≤3mm)或呈线状回声，符合率76％，完全性子宫破裂B超表现为宫壁回声中断，羊膜囊元回声区向外膨出，胎动时更为明显或胎儿位于腹腔内，胎心搏动多消失，子宫位于下腹一侧，腹腔内见积液暗区，符合率86．67％。[9]

对于胎心率进行监测也有助于对子宫破裂的诊断。在子宫破裂前，胎儿心率与宫缩有明显的改变，与没有子宫破裂的胎心率宫缩图作对照分析，可作为早期诊断的指标之一[3]。

2.3治疗：一旦确诊为子宫破裂，应避免任何阴道检查，在抢救休克的同时，尽快剖腹探查。根据破裂时间、部位、程度、生育要求、感染情况决定手术方式。一般而言，由于子宫在维持妇女内分泌平衡中起重要作用，保留子宫对患病妇女今后的生命及生活质量有重要意义，因此，尽可能行修补术，保留子宫。切除子宫会严重影响生育妇女的婚姻生活，故患者通常拒绝行子宫切除术，但笔者觉得还是应从患者的具体情况而定，如果勉强行修补术，常会导致感染、中毒性休克、水电解质平衡紊乱等不良后果而导致产妇死亡。在收治的21例患者中有2例由于情况危急而果断行子宫切除术挽救了患者的生命。通过对21例子宫破裂患者的手术处理。总结以下体会：①子宫破裂在12小时以内，裂伤口新鲜无污染，剖宫产原子宫瘢痕裂开，可行修补术，修剪伤口，暴露新鲜肌肉组织，止血缝合。②对子宫破裂伴严重伤口污染且伤口延及宫颈者，应果断行子宫全切术，不应勉强修补，遗留感染源。③对阔韧带血肿的处理：先打开阔韧带，清除积血块，游离同侧子宫动脉上行支及伴随静脉并结扎，仔细检查阔韧带有无渗血。如仍有出血而见不到明显出血点，可行髂内动脉结扎术。④术后予以抗生素积极抗感染。

参考文献

[1]乐杰主编．妇产科学.人民卫生出版社．2004．(6).

[2]温清霞、黄树伟．分娩期子宫破裂41例原因及讨论．中国生育健康杂志，2004．15(2)：120.

[3]杨祖菁．剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断．实用妇产科杂志，2004．20(5)：261～262.

[4]何秀萍、安牧尔、吴春风．药物流产致瘢痕子宫破裂5例临床分析．中国实用妇科与产科杂志，2004．20(1)：2～3.

[5]成清奇．子宫破裂18例分析．中国误诊学杂志，2002．2(9)：1411～1412.

[6]陈孟君．子宫破裂98例临床分析．临床医学，2005．25(2)：41～42.

[7]吴跃芹、徐元春、杨彬．子宫破裂31例临床分析．中国现代医药杂志，2004．6(5)：48～49.

[8]胡小韦、刘江泽、李小玲．临床超声医学杂志，2002．4(1)：37.

[9]蔡敏、项涛．30例妊娠子宫破裂的临床分析．医师进修杂志，2003．26(9)：47～48.

[10]王蕊香、陈菊霞、刘雯、韩翠荣．大剂量缩宫素致子宫破裂．临床误诊误治，2002．15(5)．386.