甲亢术中并发急性呼吸道梗阻的临床探讨

甲亢术中并发急性呼吸道梗阻的临床探讨

蔡瑞福顾冕李国安赵万胜

蔡瑞福顾冕(通讯作者)李国安赵万胜(安徽省淮南市新康医院普外一科232007)

【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0071-02

【摘要】目的探讨甲亢术中并发急性呼吸道梗阻的原因，以达到有效救治及预防方法。方法回顾分析2002年4月-2012年4月两院（我院与安徽理工大学附属东方总医院）行甲亢手术病例中共发生典型的呼吸道梗阻18例，其中气管软化7例，喉头水肿及分泌物堵塞5例，喉返神经损伤3例，医源性气管痉挛3例。行气管切开2例，气管悬吊11例，解痉、吸排痰5例。结果共16例抢救成功，1例术后5小时死亡，1例术后大面积脑梗塞家人放弃抢救治疗后死亡。结论气管软化、痉挛、喉头水肿、分泌物增多及医源性气管痉挛是甲亢术后引起呼吸道梗阻的主要原因，做好围手术期处理，严格手术指征，优选麻醉并与其密切配合，术后严密观察并及时处理是解除术后并发呼吸道梗阻的有效措施。

【关键词】甲状腺功能亢进手术并发症急性呼吸道梗阻处理

甲状腺功能亢进(简称甲亢)是常见病，结节性甲状腺肿继发甲亢近年来检出率呈上升趋势。药物治疗甲亢有了新进展而且疗效提高，但对于重度甲亢及其伴有合并症、又不适合药物治疗或者疗效不确定者，外科手术仍是有效的、最完善的方法，能使90%～95%的病人治愈。所以手术治疗甲亢仍有药物不可取代的地位。当然这类病人手术难度增大，并发症也相对增多与危重，尤其并发急性呼吸道梗阻是极其严重的,有文献报道发生率达0.17%～2.26%,一旦发生死亡率较高。为了再次探讨甲亢手术中发生急性呼吸道梗阻的原因、处理及预防措施，我们回顾分析了两家医院（我院与安徽理工大学附属淮南东方集团医院）2002年4月—2012年4月手术治疗甲亢312例，其中手术中发生急性呼吸道梗阻的18例，死亡2例。现分析如下：

1临床资料

1.1一般资料回顾分析了312例手术治疗的甲亢病历资料，确定了手术中发生急性呼吸道梗阻的18例。男7例，女11例。年龄25岁～68岁，平均43.2岁，病程2到10余年。根据病史、查体及甲状腺彩超、甲状腺功能检查明确诊断为原发性甲状腺功能亢进或甲状腺腺瘤伴功能亢进。术前均无明显呼吸困难，气管摄片可见气管受压6例，气管移位2例。手术方式均为甲状腺次全切除术。麻醉方式为气管插管全麻12例、双侧颈丛麻醉6例。

1.2确认为手术中发生急性呼吸道梗阻病例依据根据病历记述，手术过程中突然出现烦躁不安，呼吸困难，口唇发绀，鼻翼煽动，血氧饱和度监测下降，术中见气管变细、狭窄、变直及前壁塌陷等可确认为发生发生急性呼吸道梗阻。

1.3处理措施出现气道梗阻症状，立即停止手术，在麻醉师配合下即给予镇静、加压给氧、吸排痰、静脉推注激素、解除痉挛、气管插管等处理；手术者根据情况立即行气管悬吊、切管切开等。

2结果

根据上述病历治疗、查阅相关资料、结合笔者体会，认为甲亢手术中发生急性呼吸道梗阻的原因有(1)气管软化7例,(2)喉头水肿及分泌物堵塞5例,(3)喉返神经损伤3例，（4）医源性气管痉挛3例。其中16例获得成功。1例手术结束拔管后送回病房时再次发生窒息，积极抢救无效后死亡；1例术中合并出血，缝扎止血时出现呛咳窒息，并发大面积脑梗塞转ICU治疗，家人放弃治疗后死亡。

3讨论

3.1气管软化多发生重度甲状腺肿大病人，此类病人大都病程长，致气管长期受压，易发生气管软化。术前软化的气管尚有支撑作用而能维持正常通气，术后已无周边组织的支架保护，气管随着呼吸运动而塌陷，导致呼吸道梗阻、窒息；颈丛麻醉时颈部深层注射麻醉药，造成气管周围组织水肿，可压迫软化的气管；术中动作粗暴，软化的气管可发生扭曲、折叠、变形，造成窒息；术前进行放射性碘剂治疗后，高浓度放射性物质刺激，都可导致气管软骨的软化。术中可预防性将软化的气管加以悬吊。如甲状腺切除后突发呼吸困难，吸气性喉鸣及烦躁，气管壁反常运动等，提示有气管软化，应速用血管钳或巾钳牵拉软化气管悬吊于颈前肌群上。出现这种情况如原为颈丛麻醉也可即刻改为气管插管较为安全。但需特别注意有的病人颈前肌群因受肿大的甲状腺长期挤压与推移，使之弹性改变松软菲薄，悬吊后作用不力仍会延发窒息。本组1例悬吊在胸锁乳突肌上，此肌被肿大的甲状腺压之变细松薄而实未起到牵拉作用，术后运移病房途中再窒息,经抢救无效导致死亡。所以笔者应用褥式张力氏(经颈前肌群悬吊于颈前皮肤外固定的方法)[1]，从不同部位进行气管悬吊，至今效果满意。另外拔管后又突发痉挛窒息应立即再插管，紧急情况下气管切开并予以积极对症处理,一般病人都能转危为安，以后再适时拔出气管导管。

3.2喉头水肿及分泌物堵塞这类病人大都是中年老年患者，有呼吸道疾病、长期吸烟史。或因麻醉过程中反复气管插管致喉头水肿或损伤出血，也易引起堵塞。其促发因素包括手术刺激、机械刺激、手术时间过长、麻醉不充分。所以麻醉和手术医生操作要轻巧熟练，尽量减少不必要的刺激，麻醉始终保证呼吸道通畅，始终要彻底干净的吸痰及分泌物，术后仍需继续吸痰、适量的激素应用等。喉头水肿致气管痉挛发生时，应立即使用镇静剂和解除气管痉挛的药物，激素类药物有减轻呼吸道粘膜水肿、抗炎、抗过敏、直接扩张支气管平滑肌等作用[2]。一旦发生分泌物堵塞窒息，紧急处理无效,需迅速行气管切开，千万不可犹豫不决,否则后果严重。

3.3神经损伤有文献报道甲状腺手术神经损伤可高达13.3%，在并发症中居首位[3]。单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑、饮水呛咳或轻度的呼吸困难，双侧喉返神经损伤可导致急性窒息。笔者认为：熟悉喉返神经的正常解剖结构或变异；在甲状腺背面包膜内结扎甲状腺下动、静脉分支不易伤及喉返神经；对有造成喉返神经损伤的可能者，可解剖显露喉返神经，直视下操作，避免损伤之[4]。

3.4医源性气管痉挛由于围手术期的不慎处理或出现问题后处理不当，甚至操作违规而致气管痉挛。术中创面渗血时，不适当的用冷盐水冲洗切口。这一刺激使气管痉挛并发窒息，术中不宜使用冷盐水冲洗切口。术前“普萘洛尔”不能超时超量的运用。甲亢或合并心脏病时使用肾上腺能β受体阻滞剂，术中麻醉药物使交感神经兴奋加强，加重普萘洛尔对肾上腺受体的阻断作用，同时拮抗儿茶酚胺对气管软骨环的舒张作用，使气管平滑肌过度收缩，导致痉挛。

4预防措施

呼吸道梗阻并导致窒息是甲亢手术中一种严重的并发症[5]，甚至可危及患者生命，术前应熟悉病史，复习解剖结构。对怀疑有气管软化的病人，详细检查，排除颈部、肺部是否存在其他合并疾病；术前行气管摄片检查，了解气管有无狭窄或移位等解剖结构的变化；手术医生操作要精细轻柔熟练，不应过分追求小切口，充分暴露，忌动作粗暴，减少不必要的刺激，避免过度牵拉甲状腺腺体。解剖分离甲状腺时，应直视下进行，切忌盲目分离。切除腺体后止血要彻底，缝扎不易过深，以免伤及气管、神经和血管；重视呼吸道管理，对老年慢性肺部疾患病人，可能自身存在通气或氧和的障碍，可带管回病房或ICU，视情况适时拔除气管插管，在拔管后应加强观察，床旁常规备气管切开包；手术疼痛等应激均可能影响恢复而安全有效的PCA则克服了传统的肌肉注射镇痛法，达到稳定的血药浓度，而非甾体类抗炎镇痛药的使用，则减少了阿片类药物的剂量及呼吸抑制等副作用。

总之，甲亢术中并发呼吸道梗阻可以是单一原因，也可能同时存在多种因素；做好围手术期的处理，防范未然。病人一旦发生异常，及时果断处理，决不能犹豫而耽误了最佳的抢救时机。要求稳准轻细而规范的操作，尤其要避免医源性损伤而引起的不良后果。

参考文献

[1]孙传良,刁幼华等.甲状腺功能亢进症[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2001：410.

[2]韦举民.甲状腺功能亢进手术并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2006,26（7）：501.

[3]杨春明.外科学原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2003.1841.

[4]许传波，刘春林，张少强，等.甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防[J].中国现代普外科进展杂志，2007,10（6）：482-483.

[5]贾锋.甲状腺手术中突发窒息2例分析[J].中国实用外科杂志，2006,6（5）512.