32例呼吸机相关肺炎患者的综合护理干预

32例呼吸机相关肺炎患者的综合护理干预

陈奕平

陈奕平（柳州市柳铁中心医院广西柳州545007）

【摘要】由于呼吸机的应用越来越多，呼吸机相关肺炎日渐增多，因此加强综合护理干预十分重要。

【关键词】呼吸机肺炎综合护理干预

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）15-0055-02

近年来随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速发展，呼吸机的应用越来越普及，呼吸机相关肺炎（VAP）日渐增多。VAP作为一种特殊的重症院内感染，一旦发生则延长住院时间，明显增加住院费用，甚至使机械通气失败，导致患者死亡。国内报道在18-76%[1]，病死率高达20%-71%[2]，是重症监护病房内主要的致死原因。为何VAP的发病率差异如此大，可能与综合防治因素有关。因此，VAP引起了一些医务工作者的广泛重视，对VAP各个环节的研究也逐渐深入。下面从护理学角度就我院2010年6月-2012年6月发生呼吸机相关肺炎的32例患者的综合护理干预措施报告如下。

1临床资料

本组32例患者中男24例，女8例。年龄5５-８０岁，平均6２±11岁，入组的患者中气管切开12例，气管插管20例。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重２2例，间质性肺疾病2例，重症肺炎６例，肺恶性肿瘤１例，入组患者符合《医院感染诊断标准(试行)》(2001年)关于VAP的诊断,并参照中华医学会呼吸学分会医院获得性肺炎诊断及治疗指南(草案)进行VAP的诊断。并严格按照以下的综合护理干预措施进行护理。

2VAP的综合护理干预措施

2.1宣教教育

加强医务人员对院内感染的认识，树立“待气管如血管”的无菌观念，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染：同时把预防VAP基础知识教给患者家属，使其与医务人员配合，最大限度减少交叉感染。

2.2手卫生问题

医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。现有资料表明[3]，手部清洁是预防医院获得性感染最简单，同时也是唯一有效的措施，尤其是一过性菌落可以通过交叉传染导致多数的医院获得性感染，且很容易通过洗手清除。医务人员对手部清洁推荐措施的依从性非常低(通常低于50%)。本研究对科室医务人员进行有针对性的培训教育，在洗手龙头前粘贴标准洗手步骤图；在重症病房的病人床旁，治疗设备上，如呼吸机、吸痰器、监护仪等，均放置快速手消毒剂，便于操作前后及时做好手卫生，并通过定期和不定期的监测手卫生指标。

2.3呼吸机管路问题

呼吸机设备本身可能是VAP细菌感染源之一。Stoller等研究发现每周1次和每天1次更换通气管路相比较，并不明显增加VAP发生率，且可显著降低医疗费用，本研究对呼吸机管道更换周期采用7d。其原因可能是更换管道系统时增加翻动患者和呼吸机管道操作的频率，易将管道内污染的冷凝液注入下呼吸道，或将附着或存留在套囊远端的致病菌随分泌物流入下呼吸道。但“Y”型管以下与人工气道直接相连的螺纹管需每日更换消毒。湿化器、雾化罐内所装液体每24h应全部倾倒，更换灭菌蒸馏水;并及时倾倒管道内、接水瓶内冷凝水；在离断管道、变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸。接触或处理冷凝水原液之前戴手套，之后应换手套并对手进行消毒。

2.4人工气道护理问题

建立人工气道的患者咳嗽排痰能力下降，而痰液是病原菌最好的培养基，如不及时清除，VAP的发生率将会大大增加。掌握正确的吸痰技术，吸痰时要严格无菌操作，忌采用上下多次重复提插。吸痰管每次更换，绝不可以重复进入气道。吸引负压<40kPa，每次吸痰时间<15s。吸痰不能作为常规操作，应按需吸痰，以减少不必要的气道刺激。

2.5口腔护理和体位护理

机械通气患者由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，特别是经口气管插管患者，口腔自洁能力降低。口咽部分泌物及定植菌可通过气囊侧壁移植至下呼吸道，在机体抵抗力下降、广谱抗生素大量应用等因素的共同作用下，极易引发VAP。早发型VAP与口咽部定植菌下漏有关，迟发型VAP多为口咽部定植菌误吸和下漏、机体抵抗力下降、菌群失调、消化道-口咽-下呼吸道逆行感染途径等因素综合作用的结果。

口腔护理极为重要。机械通气病人的口腔护理每日2-3次，本研究在口腔护理时根据口腔pH值选用口腔清洗液。pH值高采用2%-3%硼酸液擦洗，pH值低采用2%-3%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时采用生理盐水擦洗，以减少口腔细菌的定植。

2.6留置胃管和肠道营养

机械通气患者大多留置胃管，以去除胃肠道分泌物、预防胃膨胀和提供营养支持。有文献报道，反流和误吸的发生率高低与胃内容物的多少有直接关系[4]。而喂养途径的选择非常重要，因此，进行肠内喂养时应注意：(1)进行管饲前，先吸净痰液。(2)用小号胃管少量持续匀速泵入，避免胃内容物过多，并定期观察胃内残余食物量，如胃内残留量过多或腹部肠鸣音消失应暂停管饲。(3)喂养过程中尽量减少误吸，对于有误吸史、临床消化道返流症状明显以及不能耐受经胃肠内营养的患者，可以考虑选用弹性好、小口径的肠饲管进行幽门后管饲或空肠营养。(4)进食0.5h内，尽量不吸痰，以免造成胃内容物返流而吸入气管和肺内，造成吸入性肺炎。（5）鼻饲时头部抬高至30-45度，并至少保持1h，经常抽取胃液监测其pH值，合理应用抑酸剂，使胃液pH值保持在4.0左右。

2.7重症病房管理问题

为了最大限度地减少VAP的发生，必须加强ICU病房消毒，保证空气净化，保持室内粉尘颗粒<1.0×106/m2。采用湿式清扫，室内地面、病床、床头柜等设施每天用含氯消毒液消毒1-2次。ICU应安装空气净化装置或采取机械通风，保持环境整洁，并注意调节室内的温度、湿度,有利于提高病房空气质量。有条件者可用层流装置。每个床位所用的血压计、听诊器、床头物品等应固定，禁止与其它床位交叉使用。要严格控制出入人员，特殊情况下，家属和非ICU工作人员进入时，应更换专用衣服、鞋、帽子和口罩，同时限制室内人员数量和走动。

3结果

本研究32例VAP患者，28例顺利脱机，2例因病情加重死亡，2例因家属放弃治疗转出重症监护室。

4小结

综上所述，呼吸机相关肺炎发生的危险因素主要是由于口咽部细菌的定植和下移，胃液的返流和误吸，对呼吸道的侵入性操作，呼吸机管路的污染等造成的。所以在护理工作中应加强各个环节、各个细节的管理，完善一套合理的呼吸机相关肺炎的预防护理方案，并严格执行，对于缩短机械通气时间，降低病死率，减少医疗费用，节约医疗资源具有重要意义。

参考文献

[1]刘朝晖,赵子文.呼吸机相关肺炎病原学与临床分析[J].中华内科杂志,2000,39(6):413-414.

[2]CookD.Ventilatorassociatedpneumonia:perspectivesontheburdenofillness[J].IntensiveCareMed,2000,26Suppl1:S31-S37.

[3]王力红,石海鸥.重症监护患者医源感染前瞻性研究[J].中华医院感染学杂志,2002,12(4):269.

[4]NgA,SmithG.Gastroesophagealrefluxandaspirationofastriccontentinanestheticpractice[J].AnesthAnalg,2001,93(3):494-513.