肝癌的介入治疗

肝癌的介入治疗

葛永祥1王丽辉2指导：马健3

葛永祥1王丽辉2指导：马健3

（1.天津市塘沽区传染病医院,天津市塘沽区胡家园三爱里109号300454；

2.北京市中西医结合医院，北京市海淀区永定路东街3号100039；

3.黑龙江中医药大学附属第一医院内分泌科，哈尔滨市香坊区和平路24号150040）

作者简介：葛永祥(1972.7-),男,硕士,主治医师,天津医学会传染病分会青年委员,研究方向：中西医结合肝病研究。

【中图分类号】R733【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0113-02

经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力,人类在肝癌的临床治疗方面积累了丰富的经验。近20年来，在肝癌的介入治疗上取得了可喜的成绩,探索出了许多有效的介入治疗方法：包括经皮经血管治疗技术和经皮非血管治疗技术。经皮经血管治疗技术中包括：肝动脉栓塞术、肝动脉-门静脉联合栓塞术、肝段、肝亚段栓塞术、暂时性阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术、夹心面包疗法、多元动脉灌注栓塞术、永久性肝动脉栓塞术、肝动脉灌注术、植入性药盒导管系统、动脉内栓塞结合内放射治疗；经皮非血管治疗技术包括：化学性治疗、物理性治疗和经皮放射性核素瘤内注射治疗等技术。21世纪外科仍将在肝癌的治疗中占重要地位,但介入治疗肝癌的方法也将会大有作为。

肝细胞癌(HCC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，预后较差，死亡率逐年增高，是影响我国人民健康的重大疾病之一。全世界每年新发肝癌约26万例，占全部恶性肿瘤的4.0%，其中42.5%的肝癌分布在我国。经过半个多世纪多中心、多学科的共同努力，人类在肝癌的临床治疗方面积累了丰富的经验。80年代由于介入放射学的广泛兴起，使众多失去手术切除机会的患者有了新的治疗选择，特别是经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)成为了中晚期肝癌的首选方法；超声或CT引导下经皮肝穿刺瘤内无水乙醇注射术(PEI)在小肝癌治疗中几乎可与手术切除相媲美。进入90年代，各种局部治疗方法如微波、射频、激光、冷冻、热疗等大量出现，使间质治疗也日趋成熟；在此期间，由于各种治疗方式的综合应用，使许多原本不能切除的肝癌缩小后能二期切除[1]。近20年来，国内外的介入学者做了大量工作，在肝癌的介入治疗上取得了可喜的成绩，探索出了许多有效的介入治疗方法。大体分为两类：经皮经血管治疗技术和经皮非血管治疗技术。

1经皮经血管治疗技术

1.1肝动脉栓塞术(TAE)TAE是在超选择性肝动脉造影的基础上发展起来的。1976年Goldstein[2]首先报道了这种方法的临床应用。国内林贵于1983年首先报道了采用TAE治疗HCC的临床应用。后来,随着各种栓塞剂的开发与应用，TAE在临床上的应用日益广泛，用于不能手术或术后复发肝癌病例的姑息治疗，甚至与手术切除成为并列的可选方法。近年来在TAE的技术基础上，又有许多新的栓塞方法在临床上开展、推广，取得了良好的治疗效果，如:肝动脉一门静脉联合栓塞术(TAPVE)、肝亚段栓塞术(THSAE)等。

1.2肝动脉-门静脉联合栓塞术(TAPVE):TAE同时行经皮门静脉穿刺，栓塞肿瘤所在节段的门脉分支，本技术常采用实时电视透视监控置管[3]。Nakao50[4]等报道TAE结合相应节段门静脉分支栓塞,手术切除标本证实主瘤、肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于TAE组。

1.3肝段、肝亚段栓塞术(THSAE):又称水门汀疗法(eementtherapy),即超选择插管做LP-TAE。Nakamura[5]认为碘油超过一定限量可以从肝窦返流到门脉小支,起到动门脉栓塞的目的。wallace[6]研究认为碘油与无水乙醇一定比例混合栓塞同样能达到该目的。常采用同轴导管法、药物辅助法(如血管收缩剂)或直接超选择导管插入法。适用于瘤体位于单个或少数几个肝段、亚段的病例，可伴有或不伴有子灶，或因肝功能严重异常而不适合常规肝动脉栓塞的患者[7]。

1.4暂时性阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TAE-THVO)适用于局限肝叶、段肿瘤及伴动-肝静脉瘘者。金泽右等阻断肝静脉下动脉造影发现显影动脉增多。此方法可避免栓塞剂入体循环,并使动-肝静脉瘘患者可行TAE治疗，同时提高了局部化疗药浓度并起到TAPVE作用[8]。

1.5夹心面包疗法(sandwichtherapy)先用含药碘油做肝动脉远段栓塞,灌注化疗药,再栓塞近段动脉[9]。临床研究表明此方法能使小肿瘤完全坏死,AFP明显下降。

1.6多元动脉灌注栓塞术：肝癌常有寄生动脉或迷走动脉，在栓塞肝动脉的同时，栓堵这些侧支可大大提高疗效[10]。

1.7永久性肝动脉栓塞术：研究表明,不同的栓塞剂所栓塞的动脉内径不一。明胶海绵颗粒栓塞的动脉在1200-1500微米中动脉;而微球、酒精等能进到直径100微米左右的微动脉,且不被吸收[11],有学者将此类栓塞剂进行的栓塞称为永久性肝动脉栓塞术。

1.8肝动脉灌注术(TAI)TAI技术先于TAE应用在临床。但单纯TAI对肝癌治疗效果不良,目前临床应用己很少单独使用。有些学者采用球囊阻断血流作动脉内药物灌注,可提高肿瘤区的药物浓度(30倍),且药物停留时间长,效果较一般灌注为好[12]。杨继金[13]等将化疗药加热再灌注治疗大鼠肝癌取得了较好的疗效。还有些学者利用肿瘤动脉对血管活性物质反应不良的特点采用动脉升压法灌注化疗药。

1.9植入性药盒导管系统(implantableportsystem)导管和灌注泵的植入可由外科手术开腹或经股动脉或锁骨下动脉放置。Pentecost[14]提出药盒导管系统的建立可使肝脏局部获得较高药物浓度。单鸿[15]等应用此法治疗转移性肝癌,发现来源于胃肠癌肝转移者疗效较好,其中位生存期为17.6个月,1、2年生存率分别为65.4%和39.5%。

1.10动脉内栓塞结合内放射治疗：此方法既能较彻底栓塞、阻断肿瘤血供,内放射源又可高浓度的均匀分布肿瘤组织中实施辐射杀伤作用,具有较低的局部放射反应。国内制成的90Y玻璃微球和32P[16]玻璃微球己应用于临床并取得了满意的疗效。另外,为了阻断肝癌的寄生血管,Iwamoto[17]采用硅酮橡胶薄膜植被于肝脏表面,然后行TAE和门脉灌注治疗,患者生存期延长,有人把此方法称为隔离疗法。

2经皮非血管治疗技术

2.1化学性治疗

2.1.1经皮无水乙醇注射治疗(PEI)1983年杉浦等对实验性小鼠肝癌灶注射无水乙醇治疗获得成功,1983年Livraghi[18]报道了临床应用无水乙醇治疗小肝癌后,这一方法逐步得到推广。国内刘利民[19]等也做了此类病例的临床研究报道。另外,有学者研究表明60℃～70℃的无水乙醇注入可促使肿瘤坏死,称为HOTPEI。PEI理想适应证是肿瘤直径≤3cm,不超过3个结节。其主要缺点是需要多次穿刺、多个疗程和多量的无水乙醇,且无法杀灭目前影像学无法发现的肿瘤,对于富血型及巨块型肝癌效果不理想。

2.1.2经皮醋酸注射治疗(PAI)其穿刺技术、治疗方法和作用机制与PEI相仿,但所用的剂量与疗次明显减少。庄振武[20]用50%醋酸与无水乙醇对比治疗walkar-256鼠肝癌,肿瘤坏死定量分析为90%～100%和64%～90%,提示50%醋酸可替代无水乙醇取得较好疗效。

2.1.3经皮化疗药直接注射治疗(DICT)有学者主张在TAI/TAE后加超声引导下DICT,认为其生存率高于单一治疗,但并无大组病例报道。

2.2物理性治疗

2.2.1经皮热水或热盐水注射治疗(HOTorPsIT)1993年ohishi用热水、1994年Honda[21]用热盐水治疗肝癌均获得满意肿瘤坏死结果,且无明显毒副作用。PHOT或PSIT的操作技术大致与PEI相同,主要原理是高温直接导致蛋白凝固,杀死肿瘤细胞,可以安全地用于直径较大的肝癌治疗。

2.2.2经皮激光热疗(LITT),1985年Hashimoto[22]首次报道us引导下经皮uTT治疗肝癌,其他学者也随后做了相关的临床研究,认为此法肿瘤坏死率可达74.3%,且不出现严重并发症。

2.2.3经皮微波高温治疗(PMHT)us导引下采用经穿刺途径,置入1枚与微波组织凝固器相连的微波电极针于瘤体内,再根据肿瘤大小选择相应功率和发射时间发射微波进行治疗。此方法近年来多用于治疗TAE/TA工失败的肝癌患者,董宝玮[23]等认为这是一种安全有效的非手术治疗肝癌的方法。

2.2.4经皮射频消融治疗(RFA):近年来文献报道RFA主要用于小肝癌和转移瘤的治疗[24,25]。Huang[26]等报道射频治疗可增加肿瘤组织对化疗药物的摄取,延长药物在肿瘤组织内留滞时间,并增加对化疗药的敏感性,所以可与TAI或TAE结合使用。最近一些学者为提高疗效和促进肿瘤组织坏死,又提出了一些改良措施,如RFA+暂时性门静脉阻塞、双极射频电烙法等。

2.2.5经皮冷冻消融治疗(PCA)1995年D’Agostino[27]首先报道,此方法虽有疗效,但并不比其他方法更优,且有很多麻烦之处,故未广泛应用于临床。

2.2.6电化学疗法(ECHT):CT或MR引导下经皮肝穿刺对肝癌进行电化学治疗的报道较少。ECHT是在生物闭合电路学说的基础上建立的,它具有一次性杀死癌组织范围广、能力强的特点,但对于多发、弥漫病变和近肝门结构的肿块疗效不好。

2.3经皮放射性核素瘤内注射治疗(percutaneousintratumoralinjectionofradionuelide)许多学者采用CT或US引导瘤内注射I131,均有一定效果,但未见有突破性进展。

21世纪外科仍将在肝癌的治疗中占重要地位,但在小肝癌的治疗上,外科可能部分被局部治疗所取代；在大肝癌的治疗上,随着局部治疗的进步,外科将在缩小后切除方面发挥更大作用,介入治疗肝癌的方法将大有作为。随着纳米技术获得突破性进展,21世纪介入治疗肝癌可利用纳米技术将纳米粒子-药物复合物灌注入肝动脉以达到靶向作用,纳米技术与分子生物学技术相结合也将是21世纪研究的重点。另外,随着血管形成抑制剂的不断开发和应用以及肝癌细胞凋亡的相关基因的研究,基因治疗和抗肿瘤血管治疗必将给肝癌患者带来福音。单纯动脉内灌注抗癌药收效低反应大,在条件许可的情况下,使用微导管作超选择、节段性TACE是今后的发展方向。中药抗癌剂在肝癌介入治疗中的应用和新的栓塞剂如含药微球90Y玻璃球的应用有待进一步的开发、推广。一些非血管介入方法如PEI、RFA、ECHT等也将是今后治疗肝癌的有效选项和合理的综合治疗手段。经植入性药盒导管系统持续灌注生物化疗药对清除残留的癌细胞、降低复发率有着美好的临床应用前景。在临床上仍应坚持早诊早治原则,以外科切除为首选手段;围绕外科疗法探讨术前、术后放射介入和超声介入等综合治疗,以提高无瘤生存率;重视微创治疗的价值,研究瘤内或区域性治疗中新的方法和技术,并期望在放疗、生物治疗、物理治疗、中医中药治疗等方面有新的发。

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