交锁髓内钉治疗胫骨干骨折100例临床体会

交锁髓内钉治疗胫骨干骨折100例临床体会

沈决心施保华谭晚明陈金生肖闻宇

沈决心施保华谭晚明陈金生肖闻宇

(上海市崇明县堡镇人民医院骨科上海200000)

作者简介：沈决心(1968.5-),男,本科，主治医师，骨科副主任，研究方向：创伤骨科，关节外科。

【摘要】目的：探讨交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的临床疗效。方法：对本院2003年1月-2008年12月100例胫骨干骨折病人采用交锁髓内钉治疗的疗效回顾分析，其中小切口切开复位66例，闭合复位34例，全部行有限扩髓，一期静力固定。结果：100例患者全部获得随访，平均随访14.2月，骨折愈合率98%，骨折愈合平均时间5.2月；疗效评定按Iowa评分标准，优为92例，良6例，可2例，差0例，优良率98%；骨折不愈2例，胫前皮瓣坏死2例，下肢静脉栓塞2例，10例膝关节疼痛。未出现感染、内固定断裂、脂肪栓塞等其他并发症。结论：胫骨干骨折的治疗首选交锁髓内钉，相比钢板、外支架等手术方法内固定符合生物力学、骨折愈合率高、愈合时间短等优点。术中骨折复位尽量或接近解剖对位，以利骨折稳定固定和骨折愈合，不强求闭合复位。但对于切开复位病例采用小切口有限切开，根据BO原则不剥离或尽量少剥离骨膜。对于粉碎性骨折必要时加用克氏针固定。术中常规静力固定，避免骨折断端不稳，肢体缩短，旋转畸形等，骨折延迟愈合患者考虑改用动力化固定。小切口切开复位扩髓时可回收骨屑回植到骨折处，促进骨折愈合。

【关键词】胫骨干骨折;髓内钉;内固定

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0011-02近几年来，交通事故和意外事故明显增多，胫骨干骨折病例数较前明显增多，治疗方法很多，各种内固定各有优缺点，我院自2003年1月至2008年12月共收治100例胫骨干骨折，并采用了交锁髓内钉内固定，取得满意效果，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料:本组共100例，男76例，女24例，年龄18-82岁，平均41.1岁。闭合性骨折91例，开放性骨折9例。按AO分型：A型28例，B型25例，C型47例。开放性骨折按Gustilo分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型3例。手术时间距受伤2小时-15天，平均4.9天。合并伤：68例伴腓骨骨折，其中16例腓骨上端骨折，39例腓骨中段骨折，13例腓骨下端骨折；5例合并急性颅脑外伤，伤后7-10天手术；1例合并急性颅脑外伤和腹部闭合性损伤，伤后12天手术；4例合并胸部外伤5-8天手术。受伤原因：车祸伤51例，高空坠落伤24例，重物砸伤12例，行走不慎跌伤6例，其它7例。

1.2方法：闭合性骨折病例入院后，如患肢肿胀严重，予以跟骨牵引。患肢肿胀较轻则用石膏托制动保护。常规3-5天消肿对症治疗后手术。对于开放性骨折如伤口不大、污染轻，予以急诊彻底清创一期手术内固定。如伤口大、软组织损伤严重、污染明显，需先清创引流后二期手术或采用其他固定方式。选用硬膜外麻醉，仰卧位，患肢屈膝80°，先作闭合复位，尽量达到或接近解剖复位，透视证实，如复位不满意则作3-5cm小切口有限切开直视下复位，不剥离或尽量少剥离骨膜。胫骨结节上缘至髌骨下缘正中切口3-4cm，髌韧带中间进入胫骨上端，关节面水平下0.5-1cm开孔，顺次手工扩髓，向下通过骨折断端至远端髓腔内，X线透视，如出现骨折移位，则选用切开复位。如为切开复位，拔出髓腔铰刀时，边退边顺时针旋转铰刀，尽量多带出残留于铰刀凹槽内骨屑，保存备用。髓内钉顶端距踝穴1-2cm，尾端埋入骨面下0.5cm为宜。安装瞄准器，远端和近端各锁入二枚锁钉，操作近端锁钉前，应回敲髓内钉，缩小和消除骨折断端缝隙。只要操作方法得当，均能在瞄准器下锁入锁钉。如为切开复位病例，活动患肢，检查骨折处是否稳定，特别是粉碎性骨折的蝶形骨片和螺旋形骨折，容易出现1-2cm微动，则均可用1-2枚克氏针加强内固定。冲洗手术野后，骨折处回植骨屑。

术后常规使用中成药活血化瘀，抗菌素预防感染。抬高患肢，次日起指导膝，踝，足部屈伸活动，术后3-5周起部分负重，并逐渐增加负重。术后3-5月如骨痂生长较少，则考虑改动力固定。

2结果

本组100例均获得随访，随访时间6月-3年，平均随访14.2月，有35例骨折愈合取除髓内钉。98例在12月内均骨折愈合，平均愈合时间5.2月。14例术后3-5月如骨痂生长较少，改动力固定，其中12例骨折愈合，2例随访至18月仍骨折不愈合，予以自体植骨后骨折愈合。切开复位66例，骨折愈合时间平均5.7月；闭合复位34例，骨折愈合时间平均4.6月。开放性骨折9例，骨折愈合时间平均8.6月。胫前皮瓣坏死2例，均为开放性骨折，换药而愈。下肢静脉栓塞2例，对症活血治疗逐渐好转。68例伴有腓骨骨折，腓骨中段及下端予以手术内固定。上述2例骨折不愈合，1例为开放性骨折术后同时伴皮瓣坏死，另一例为闭合复位插入髓内钉时将一枚1.5*0.5条状骨片带入远端髓腔内，造成骨折处缺损，术中透视未发现。有15例患者术后出现慢性膝关节疼痛，主要表现膝前疼痛。本组病例中未发生内固定物断裂髓内感染、脂肪栓塞等并发症。疗效评定按Iowa胫骨骨折疗效评价法，优92例，良6例，差2例。

3讨论

3.1手术指征:交锁髓内钉具有抗旋转、抗压缩、轴心固定等特点，符合生物学固定原则[1]，交锁髓内钉治疗胫骨干骨折为临床首选。钢板固定胫骨干骨折文献报道较多，Johnen和Wrahs[2]报告，胫骨骨折切开复位加压钢板内固定，并发症发生率48.3%。本组病例优良率98%，骨折Ⅰ期愈合率98%，并发症发生率较低。近年来对于胫骨干骨折内固定选择一致选用交锁髓内钉。

3.2闭合复位与切开复位很多文献报道均认为闭合复位优于切开复位，骨折愈合时间快，手术时间短，出血少[3]。Lang等[4]报告胫骨骨折髓内钉内固定并发症发生率较高，特别是接近干骺端的胫骨干骨折，其髓腔宽大容易发生1/4固定失败，1/2的病例骨折断端有1cm移位而畸形愈合。但笔者认为，本组手术病例中，经切开复位的骨折愈合时间虽长于闭合复位组。但两者可比性不强，因为手术操作时一般先作闭合复位，这类病例多数为胫骨干横形骨折，较少为粉碎性，髓内钉固定后一般比较稳定。如出现复位不满意或骨折不稳定则改用有限切开复位，切开复位能得到证实该组骨折多数粉碎性，有组织嵌入骨折端，髓内钉插入锁钉锁定后有时候仍可见骨折断端有1-3mm微动。所以切开复位组病例较闭合复位损伤严重，骨折愈合时间略长于闭合复位组。相反予以有限切开复位也有诸多优点：复位满意，排除软组织嵌入断端可能性，检查处理髓内钉锁定后是否还有骨折断端的不稳定，特别是粉碎性较大骨片不稳定可加用克氏针固定，但应避免用钢丝捆扎，造成对骨折断端剥离面过大，影响血供。也可避免扩髓时或插入主钉时将小骨块带入远端髓腔内。切开复位同时，能将扩髓时收集到的骨泥嵌入断端或者骨折周围，以利骨折愈合。切开复位组病例虽不强求解剖复位，但完全可避免很高的畸形愈合及不稳定的内固定。胫骨解剖位置浅表，有限切开复位增加10-15分钟手术时间及30-50ml出血量，对患者术后恢复无明显影响。应当看到切开复位缺点：对骨折周围软组织进一步损伤，特别是增加切开部位皮瓣坏死可能性，对于骨折断端部位软组织条件较差病例，应慎重切开复位。

3.3扩髓与非扩髓:胫骨干骨折髓内钉手术治疗中，是否采用扩髓技术，目前意见不统一，国内外文献，未明确哪种技术更有优势，文献资料中可以发现，越来越多的医生开始支持扩髓治疗[5,6]。

本组病例均作扩髓，我们认为扩髓后可以插入更粗、强度更大的髓内钉，增加髓内钉与髓腔的接触面积和摩擦力，增加内固定稳定性，有利于早期功能锻炼，降低断钉率。扩髓同时能提取少量骨泥碎骨，用于切开复位骨折处植骨。但扩髓增加手术时间及出血量是一不争事实。本组病例均采用手工扩髓，避免电动扩髓易产生高热，破坏骨组织。

3.4静力固定与动力固定:Wolf理论骨折断端微动有利于骨痂生长。但是断端微动幅度大小难以掌握，极易造成不稳定，影响骨折愈合。

本组病例均采用静力固定。14例因骨折延迟愈合于术后3月-6月改用动力固定，其中12例达到临床愈合。我们认为新鲜骨折Ⅰ期手术中如采用动力化固定，可能造成骨折不稳，肢体缩短，旋转畸形。动力固定应作为骨折延迟愈合病例进一步对治疗措施。

3.5并发症

3.5.1骨折延迟愈合与不愈合:影响骨折愈合因素很多。我们认为骨折损伤程度和软组织损伤程度在该类骨折愈合过程中起重要因素，复位时尽可能接近或达到解剖，越接近解剖的复位，骨折越稳定，骨折愈合时间越短。但对于切开复位病例采用小切口有限切开，根据BO原则不剥离或尽量少剥离骨膜。粉碎性骨折病例在扩髓或插入髓内钉时需要注意是否将小骨片带入远端髓腔，避免出现缺损，造成骨不愈合。

3.5.2软组织感染和皮瓣坏死:本组病例未出现软组织感染，也未出现骨感染，有2例出现皮瓣坏死均为开方性骨折，软组织原始损伤严重，但经换药而愈。胫骨骨折皮瓣坏死，极易造成骨外露，骨暴露空气中极易继发骨坏死、感染。感染也易造成皮瓣坏死，二者互为因果。近一二年来此类病例经过：VSD纱布引流治疗，基本能解决此类难题。

术前一天开始适当使用抗生素，术毕关闭切口前彻底冲洗手术野能有效预防感染，切口选择应尽量避免在原水泡和伤口软组织损伤严重的部位，减少皮瓣坏死的可能性，进一步降低骨感染风险。多发性损伤病人要注意支持治疗，提高自身免疫力。

3.5.3膝关节痛：本组15例术后出现膝关节疼痛，主要为膝前切口深部处，疼痛程度较轻，患肢活动负重增多后易发生及加重。我们认为膝前疼痛原因较多，手术切口损伤，钉尾刺激，膝关节原始损伤，长时间不负重出现骨质疏松等等。［７］

交锁髓内钉治疗胫骨干骨折，其术式简单，固定符合生物力学，治疗效果满意。术中骨折复位尽量或接近解剖复位以达到稳定固定，我们不强求闭合复位，切开复位过程中能发现复位不满意的骨折断端往往有不稳定，可及时纠正，必要时加用克氏针，避免使用钢丝捆扎，减少畸形愈合。切开复位同时可将扩髓时得到骨屑回植于骨折处，促进骨折愈合。静力固定有利于骨折端稳定，如术后3月骨痂生长缓慢可考虑改用动力固定，扩髓有利于选用更强大的内固定物，采用人工扩髓，避免扩髓过程中产热。术后积极预防并发症，也是治疗成功的重要因素。

参考文献

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