1例中孕引产致子宫穿孔及结肠脱出的护理

1例中孕引产致子宫穿孔及结肠脱出的护理

郭双春

湖北中山医院产科430033

摘要：报告了1例因中孕引产致子宫穿孔、子宫破裂、结肠脱出后行子宫破裂修补术及乙状结肠造瘘术的患者，其措施主要包括：立即完善相关检查，做好术前准备，及时手术，做好围手术期的护理，加强营养和心理支持，防止切口出血，保持造瘘口清洁干燥，防止感染及并发症。由于监测严密，选择手术时机及护理得当，患者痊愈出院。

关键词：子宫穿孔；子宫破裂；乙状结肠造瘘术的整体护理

子宫穿孔是指宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或其他脏器相通。可见于放置或取出宫内节育器、人工流产、中期引产、诊刮术等，探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、胎盘钳或手指都可造成穿孔。穿孔部位可发生在宫底、峡部或宫颈管，其中以峡部最多见。亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢，甚至拉出大网膜等，导致内出血、阔韧带内血肿及继发性腹膜炎[1]。乙状结肠造瘘术是将乙状结肠近段移至左下腹壁，形成单口式造瘘。常为永久性人工肛门，也有用作暂时性人工肛门的。本例患者由于在外院行中孕引产导致子宫穿孔、破裂、结肠脱出，患者入院时病情复杂危重，完善相关检查后立即行急诊手术，经过严密监护，精心护理防止术后并发症的发生，最终成功救治。现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者王燕，女，28岁，已婚。因“中孕引产后一天”收入我院产科，患者自诉月经规则，经期7天，月经周期30天，末次月经2013年6月上旬，患者于2013-10-2在外院引产，当天开始给予口服药物，于2013-10-6行羊膜腔注射引产，10-7行钳刮术，自诉部分胎物已排出，胎头未排出，10-8来我院，诉腹痛，阴道少量出血，以中孕引产后，子宫破裂？收入院。入院时体温为36.0℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压121/76mmHg。子宫附件彩超显示：左侧宫角外侧类似胎头回声（残角子宫内胎头？）宫颈管内可见大小8.0×1.6cm的的长条形稍强回声。入院诊断：中孕引产后，胎物残留，子宫穿孔？子宫破裂？疤痕子宫，诊疗计划：①完善相关检查②给予抗炎补液对症治疗③向患者及其家属交代清楚病情，在观察过程中可能出现突然大出血，瞬间危及患者生命，必要时可能切除子宫，患者将丧失生育功能，患者要求急诊手术，行开腹探查术，积极完成术前准备，于2013年10月8号19：55在全麻下行剖腹探查术+子宫破裂修补术+双侧子宫动脉结扎术+双侧卵巢固有韧带结扎术+清宫术+乙状结肠造瘘术，患者术后转ICU治疗，2013-10-10转回我科，给予补液，抗感染及对症治疗。10-11号患者术后第1天，查体：体温为36.3℃，脉搏83次/分，呼吸22次/分，血压119/70mmHg，术后经过12d治疗，患者好转出院，嘱患者注意休息，加强营养，保持造瘘口的清洁。

2术前护理

积极做好各种术前准备，如导尿、备皮、备血及备好抢救药品等，同时做好患者心理护理。当患者得知需要手术时表现紧张、恐惧。应对患者关心体贴，使其对手术者产生信任感、安全感，从而配合手术[2]。

3子宫破裂修补术后护理

3.1术后体位：术后患者返回病房后给予去枕平卧6h，6h后可垫枕，有呕吐者给头偏向一侧，防止呕吐物阻塞呼吸道，腹腔有引流管者，术后8-12h血压平稳后可改半卧位，有利于腹腔引流。

3.2生命体征观察：术后患者返回病房后立刻给予测体温、脉搏、呼吸、血压，同时注意观察患者面色、子宫收缩、阴道流血及腹部切口渗血情况，每30min观察一次，平稳后改1h观察一次，连续观察6h，若发现血压下降、脉搏细速、头晕、口渴、出冷汗、表情淡漠等症状，应及时处理[3]。

3.3子宫收缩的观察：患者返回病房后立即给上腹带，定时按摩子宫，直到子宫变硬为佳。并挤压宫腔积血，应及早、多途径联合使用宫缩剂。

3.4腹部切口观察：注意观察手术切口，引流管周围组织有无红、肿、压痛体征，有敷料渗湿及时更换，对已有感染的切口，常规换药，大量运用抗生素抗感染。

3.5尿管护理：保持尿管固定，引流通畅，观察尿量。

3.6引流管的护理：保持引流管固定，引流通畅，观察引流液的颜色和量。

3.7饮食护理：术后当天应禁食，术后第一天给予忌奶、糖的流质，待肛门排气后给予半流质饮食。术后饮食应以营养丰富、易消化、高热量及富含维生素为原则。

3.8心理护理：耐心宣教，从心理给予安慰、鼓励、疏导，讲解术后有利于血液循环、切口愈合和胃肠功能的恢复，消除患者紧张和恐惧心理，减少术后并发症的发生，使患者尽早康复。

4乙状结肠造瘘口护理

4.1基础护理

4.1.1密切观察患者的生命体征，包括血压、心电图、呼吸、脉搏等，给予患者充分的吸氧；

4.1.2密切观察引流量的颜色、量和性质，对于异常情况要及时向医生

4.1.3给患者提供安静舒适的病房环境，保持病房温度和湿度适宜，定期对病房通风。

4.2心理护理

护理人员要及时与患者进行沟通，让患者充分了解乙状结肠造瘘术对治疗的必要性，处理并不复杂，只是将排泄系统出口移至腹部，在经过一定的训练后患者能够恢复到正常生活状态。从而让患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，并让患者积极配合治疗和护理，促进患者的康复。

4.3切口和肛门护理

定期更换切口敷料，如果发现切口出血、造瘘口疼痛等异常情况要及时向医生汇报，并及时进行处理；造瘘口一般在术后2～3d开放，在造瘘口开放后要用清水清洗周围皮肤，并用食指涂石蜡油扩大瘘口；指导患者使用人工肛门袋，指导患者定期训练肛门排便，使患者养成规律排便的习惯[4]。

4.4饮食护理

食物多样化，谷类为主，粗细搭配，多吃蔬菜水果和薯类，每天吃奶类、大豆或其他制品，常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉，减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食，食不过量，天天运动，保持健康体重，三餐分配要合理，零食要适当，每天足量饮水，合理选择饮料，吃新鲜卫生的食物。

4.5术后并发症护理[5]

4.5.1造瘘口周围皮肤糜烂多因肠段分泌物与皮肤持续接触引起或一次性粪袋安置不当造成渗漏或压迫摩擦所致。因此，应指导患者正确使用粪袋[6]。

4.5.2造瘘口狭窄多因腹壁各层组织切口过小或造瘘口受粪便污染、分泌物刺激使腹壁切口发生感染，瘢痕挛缩有关。2周后，每日或隔日用手指扩张人工肛门1次，以防狭窄[7]。

4.5.3腹胀、腹痛如出现腹胀、腹痛，应可考虑肠梗阻，常见原因是肠粘连、扭转或内疝形成，均应通知医生给予处理。

4.6人工肛门袋的使用

使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干，正确测量造瘘口大小，将一次性人工肛门袋孔口剪至合适大小，一般比造瘘口大0.375cm若过大易引起渗漏，刺激造口周围皮肤，若过小则会压迫造口。除去胶片外面的粘纸贴于造口位置轻压胶片环及其周围，使其紧贴皮肤。术后早期患者卧床休息，应使肛门袋与人体长轴垂直，宜取左侧卧位，患者下床后肛门袋粘贴方向应与人体长轴平行。将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子的一端。便袋内容物超过三分之一时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。肛门袋被污染时应及时更换。

4.7出院指导

患者的活动应适当受到限制，6周内不能举超过10斤重的物体[8]。指导患者掌握造瘘口的护理方法，使用粪袋前清洁造瘘口及周围皮肤，使其紧贴皮肤，防止淋浴时水进入胶片内，注意观察造瘘口的情况。注意调节饮食，注意饮食卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免食过多的粗纤维，生冷、辛辣刺激、不易消化的食物，忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造瘘口的梗阻以及频繁使用造瘘袋引起生活工作的不便。禁烟酒、保持大便通畅。建立良好的健康行为保持乐观的心态，调整情绪，注意适当活动，性格开朗乐观，提高机体的免疫力。粪袋内容物超过三分之一时应将其取下清洗晾干备用，替换另一便袋。应避免重体力劳动增加腹压，导致造瘘口肠黏膜脱出。注意劳逸结合，避免过度劳累。体温超过38℃，腹部疼痛、腹胀、排气、排便停止，患者应立即就诊，以免延误病情。建立联系卡，增进医患双方随时沟通，及时有效地解决随时出现的问题，通过相互了解、支持等方式和方法，帮助造瘘口患者尽快在生理、心理、社会等方面完全恢复社会、恢复身心健康。

5结果

经整体护理后，降低了并发症的发生，患者康复出院，提升了患者的自理能力，患者能熟练对造瘘口进行清理和更换，更克服了患者心理方面的恐惧和担忧，重新回归社会，正常工作和学习。

6讨论

子宫破裂多发生于分娩期，与难产手术，滥用宫缩剂，妊娠子宫外伤及子宫手术疤痕愈合不良等因素有关。该患者子宫破裂，发生于瘢痕子宫中孕利凡诺尔引产并行钳刮术时。分析其原因：患者是瘢痕子宫，当患者行利凡诺尔引产未成功时，未在B超监测下就行钳刮术，而且术中操作不当，导致患者子宫穿孔、破裂，结肠脱出。这种本不该发生而因医者检查不仔细，技术不到位，对疾病未作出正确的分析和判断，从而造成患者身体上痛苦，经济上损失，是值得医务人员深思的，应从中吸取教训，增强责任心，提高业务水平，增强对疾病的识别和判断处理能力，避免类似情况出现。

参考文献：

［1］乐杰，妇产科学，第5版北京人民出版社，2000，249-251.

［2］黄开秀.1例中期妊娠引产致子宫破裂患者的抢救和护理[J].局解手术学杂志，2004年02期.

［3］高芹，袁大川，齐卫东，子宫破裂14例临床分析[J].实用妇产科杂志，1999。

［4］喻德洪.结肠造口术与术后效能的提高[J].中国使用外科杂志，1997，17（5）：264。

［5］刘泽敏．结肠造口手术并发症的防治及护理［J］护士进修杂志，1998，13（3）33．

［6］陈锦．肠造口周围皮炎的病因及护理对策［J］．大肠肛门病外科杂志，2003，9（4）：275．

［7］郑爱荣．结肠造口患者常见并发症的护理［J］．浙江中西医结合志，2001，11（12）：

［8］喻德洪.结肠造口应注意哪些问题[J].中国临床医生，2003，31（8）：2.