继发于左心瓣膜病的功能性三尖瓣返流评估及外科治疗现状

继发于左心瓣膜病的功能性三尖瓣返流评估及外科治疗现状

蒋振威1（综述）向道康2（审校）

蒋振威1（综述）向道康2（审校）

（1遵义医学院贵州遵义563000）

（2贵州省人民医院心外科贵州贵阳550000）

【摘要】功能性三尖瓣返流（FTR）主要是指继发于左心瓣膜病。目前，同期处理FTR已成共识，然而，FTR的评估标准及手术指征尚统一标准。

【关键词】功能性三尖瓣返流；左心瓣膜病；手术指征

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）08-0009-02

Secondarytoleftheartvalvulardiseaseofthefunctionalevaluationandsurgicaltreatmentoftricuspidregurgitation

JiangZhenwei.Zunyimedicalcollege,GuizhouZunyi,563000,China;Tokang.GuizhouProvincePeople'sHospitalcardiacsurgery,GuizhouGuiyang,550000,China

【Abstract】Functionaltricuspidregurgitation(FTR)ismainlyreferstosecondarytoleftheartvalvedisease.Atpresent,thesameprocessingFTRhasbecomeaconsensus,however,FTRevaluationcriteriaandsurgicalindicationsisunified.

【Keywords】Functionaltricuspidregurgitation;Leftcardiacvalvedisease;Surgicalindications

功能性三尖瓣返流（FTR）主要是指继发于左心瓣膜病，由于各种因素如：三尖瓣瓣环扩大、肺动脉高压形成等导致三尖瓣瓣叶对合不良，三尖瓣装置无器质性病变的三尖瓣返流。以往认为左心基础瓣膜病矫治后，FTR可以逆转，不需同期处理FTR；但实际上，FTR的转归并不如人意，研究表明[1]，FTR会不断进展，严重影响患者预后，有研究证明同期处理FTR能取得可靠疗效[2,3]；目前，同期处理FTR已成共识。然而，FTR的评估标准及手术指征尚统一标准，现就此作一综述。

1.三尖瓣返流的评估及手术指征

自瓣膜外科开展以来，出现过各种三尖瓣返流评估方式，目前，超声心动图是评估三尖瓣返流的主要方法，目前应用最为广泛的三尖瓣返流评估标准为FraminghamHeartStudy标准[4]，即返流束面积占右房面积比值＜10%为轻度返流；10-20%为中度；比值＞33%为重度。由此衍生出的手术指征仍在不断改进中，以往认为FTR不需同期处理；但研究发现三尖瓣返流的转归情况并非想象那样理想[5]，Song等［6］通过对比二尖瓣狭窄合并三尖瓣返流患者行球囊扩张和外科治疗（同期行三尖瓣成形术）的随访疗效，得出结果：外科组98％的患者未发生轻度以上的FTR，而球囊组仅46％，外科组生存率明显高于球囊组；张现朝[7]等对764例成功行经皮球囊二尖瓣成形术后FTR的随访结果显示中重度FTR患者在随访期间所占比例呈增加趋势；由此可见，FTR在左心基础瓣膜病矫治后可不断进展，尤其是合并房颤、重度肺动脉高压、术前右心功能不全时。

欧洲心脏病学会（ESC）瓣膜病指南[8]将合并重度TR患者同期行三尖瓣成形术作为Ⅰ级推荐。常谦[9]等对69例继发于风湿性心脏病FTR进行成形处理，随访51例2-15个月，中度返流3例，中度以下返流48例；乔帆[10]等随访58例同期处理FTR的结果显示，术后6-12个月三尖瓣返流均较术前有改善。鉴于大量随访报道同期处理FTR取得较好的疗效，同期积极处理中度及以上返流的FTR已成共识。然而，轻度FTR是否需同期处理尚存争议，持反对意见者认为同期处理轻度FTR会增加围术期病死率，且轻度FTR可逆转；肖锡俊等[1]随访二尖瓣置换术疗效发现，术前无返流的119例患者术后34例发生FTR（28.6%），故支持者认为轻度FTR，应行三尖瓣成形术以防止术后远期FTR[10—11]。徐志云等[12]将135例退行性二尖瓣关闭不全合并轻度功能性三尖瓣反流患者分为MVP组（76例）和MVP+TVP组（59例），结果显示，与MVP组相比，MVP+TVP组术后远期三尖瓣中重度反流的发生率明显降低；Dreyfus等［13］的前瞻性研究也得出同样的结果。

随着超声诊疗技术的发展，三尖瓣返流的评估及手术指征呈现多样化，有学者认为测量三尖瓣瓣环径有助于更准确的评估FTR严重程度，即超声测量两个瓣叶根部之间距离即为三尖瓣环径[4]，或术中停跳后测定前隔瓣交界和前后瓣交界的距离为三尖瓣环径[13]。Dreyfus[13]认为术中探查三尖瓣环径＞70mm,应行三尖瓣成形；Tiziano等[14]提出:为消除个体差异，应将三尖瓣环径/体表面积≥21mm/m2作为同期处理三尖瓣的指征；肖锡俊[15]等的前瞻性对比研究结果显示该指征有助于减少术后三尖瓣中-重度返流的发生。

2.三尖瓣成形技术

2.1缝线成形术

主要包括Kay二瓣化成形术、DeVega瓣环成形术及其改良术式。缝线成形术简便、廉价、疗效确切，临床应用广泛，张文龙[16]等应用Kay、DeVega成形术治疗FTR的研究结果显示所有患者术后三尖瓣返流均较术前有明显改善；于存涛[9],乔帆[10]等的研究结果显示DeVega成形术及其改良术式治疗FTR的近期疗效可靠。但有报道显示缝线成形术后远期复发三尖瓣返流及再次手术的概率较高[3,17]。

2.2人工瓣环成形术

将人工瓣环固定于三尖瓣瓣环上，从而恢复三尖瓣瓣环并阻止瓣环进一步扩大。人工瓣环主要包括Carpentier-Edwards硬质环、Duran弹性环、Cosgrove-Edwards软质瓣环、EdwardsMC3瓣环。Onoda等［18］报道C-E硬环成形治疗FTR45例，术后5年生存率86.7%，大部分病例三尖瓣返流均在中度以下；软质瓣环的出现更好的恢复三尖瓣环的生理状态，Gatti等随访35例Cosgrove-Edwards软质环疗效结果显示术后三尖瓣返流程度均控制在轻度及以下。MC3瓣环是基于三尖瓣马鞍状外形设计的瓣环，更接近三尖瓣的解剖形态。从C-E硬质环到MC3瓣环，其目的都是为了保持三尖瓣的生理形态并阻止三尖瓣返流复发。

McCarthy等[3]使用不同方法治疗FTR患者790例，随访结果显示远期中重度三尖瓣返流复发率在DeVega组明显增加，而在C-E环组相对稳定。他们认为人造瓣环成形术远期疗效优于DeVega成形术；周睿等[2]回顾了245例FTR治疗效果得出同样的结论。人工瓣环在治疗FTR时具有更好的中远期疗效，但因价格昂贵、操作相对复杂等因素限制了其在临床的推广，而缝线成形术因其简便、廉价、近期疗效确切等优势而广泛应用于临床。

综上所述，评估FTR的方式多样，需综合超声心动图及术中探查，才能更为准确的评估三尖瓣返流情况并个体化[19]的进行矫治，即根据三尖瓣病变程度，采用相应的成形方法，对于轻度三尖瓣返流应给予重视，积极干预FTR，可能提高外科治疗FTR的远期疗效。

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