浅析原发性肝癌外科治疗方法的选择

浅析原发性肝癌外科治疗方法的选择

张宏星

张宏星

哈尔滨市松北区对青山中心卫生院李家分院黑龙江哈尔滨150529

【摘要】目的：浅析原发性肝癌外科治疗方法的选择。方法：回顾性研究2010年4月-2014年10月在我院接受肝切除术或者肝移植术的符合米兰标准的单个小肝癌病人共276例。比较分析肝切除组（n=267）和肝移植组（n=20）病人的长期生存疗效。根据肝硬化分级病理诊断标准将肝切除组中肝功能Child-PughA级病人分为无肝硬化组、轻度肝硬化组和中重度肝硬化组，比较分析肝切除各亚组病人和肝移植病人的长期生存疗效。结果：肝切除组病人的5年无瘤生存率和总体生存率分别为49.3%和71.8%，肝移植组病人的5年无瘤生存率和总体生存率分别为83.6%和89.2%。肝移植组病人的无瘤生存率明显优于肝切除组，而两组病人的总体生存率无统计学差异。结论：术前应根据肝组织活检进行肝硬化严重程度分级，并据此选择合适的外科治疗方法。

【关键词】原发性肝炎；外科；治疗

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-443-01

原发性肝癌（简称肝癌）是我国最主要的恶性肿瘤之-，目前对于适合手术治疗的肝癌患者，首选方法是行根治性肝切除手术，但由于肝癌的多中心理论等各种因素，术后5年生存率只有30%左右，5年复发率高达60%～80%，即使是小肝癌术后5年复发率也高达40%～50%，且80%以上的复发癌为肝内复发，故肝癌术后肝内复发是影响患者长期生存的主要因素，肝癌术后肝内复发的再治疗是目前肝癌外科研究的热点和难点，然而复发后的再治疗方法众多，使用比较混乱，缺少统-的治疗模式。如果能根据患者的全身情况及病变复发的部位、大小等选择适当的治疗，的确能达到缓解症状，改善生存质量，延长生存时间，甚或完全治愈。近年来，国内很多医生提出建议，希望能制订-个权威的全国性的参考方案。为此，第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案，会议期间，经中华外科学会肝脏外科学组讨论后通过。现将该方案公布如下，作为今后治疗原发性肝癌时选择治疗方法的参考依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

本资料276例患者首次发病时临床诊断为原发性肝癌，均行了原发性肝癌根治性手术肝切除，采用了外科因素结合肿瘤因素的II级根治性切除标准：（1）完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无癌残留，肝切缘距肿瘤多1cm；（2）门静脉主干及-级分支，肝总管及-级分支，左、中、右肝静脉主干及下腔静脉内无癌栓；（3）肿瘤数目不超过2个；（4）无肝门淋巴结及肝外转移。

1.2方法

1）按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的；2）癌栓充满门静脉主支或（和）主干，进-步发展，很快将危及患者生命；3）估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合做门静脉主干切开取癌栓术，同时做姑息肝切除。如做半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓；如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支-并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中做选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下切开腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤。

2、结果

根据肝硬化严重程度分级，将肝功能Child-PughA级肝切除组病人进一步分为3个亚组，即无肝硬化组、轻度肝硬化组和中重度肝硬化组。无肝硬化组肝切除病人的1年、3年、5年无瘤生存率和总体生存率分别为93.0%，85.3%，68.5%和100%，92.5%，92.5%；轻度肝硬化组肝切除病人的1年、3年、5年无瘤生存率和总体生存率分别为92.1%，80.2%，63.4%和99%，92.6%，85.9%；中重度肝硬化组肝切除病人的1年、3年、5年无瘤生存率和总体生存率分别为71.6%，36.1%，28.6%和92.6%，65.9%，50.4%；无肝硬化组或者轻度肝硬化组肝切除病人的无瘤生存率和总体生存率与肝移植组病人比较均无统计学意义（无瘤生存率：p=0.625}p=0.260；总体生存率：p=0.545，p=0.559），而中重度肝硬化组肝切除病人的无瘤生存率和总体生存率均显著低于肝移植组（p=0.001，p=0.018）。此外，无肝硬化组或者轻度肝硬化组肝切除病人的无瘤生存率和总体生存率均显著高于中重度肝硬化组肝切除病人（p<0.001），而轻度肝硬化组和无肝硬化组肝切除病人的无瘤生存率和总体生存率均无统计学意义（p=0.402，p=0.210）。

3、讨论

过去认为，肝癌切除术后复发己属肝癌的晚期表现，不是外科治疗的适应证。但随着对肝癌研究的逐渐深入，尤其对多中心癌、同时癌及异时癌的研究，依据肝癌细胞中整合的乙型肝炎病毒HBV-DNA类型为鉴别细胞克隆间异同的研究表明，肝癌复发除了来源于原发肿瘤的残留细胞外，也可以源于其它肝细胞的癌变。对于新的肝细胞的癌变，此类患者应予积极的治疗，仍可取得较好的疗效，但由于首次肝切除术后余肝量有限及肝硬化背景，-般难以作肝叶或半肝切除，以免切除范围太大，造成术后肝功能衰竭，而多采用限量的肝段或亚肝段切除，肝局部切除或肿瘤切除术。在切净肿瘤的基础上，最大限度保留残肝组织。

Taura报道293例符合米兰标准的早期肝癌行肝切除术的病人，其中166例伴有肝硬化，余127例无肝硬化。研究结果显示，对符合米兰标准的早期肝癌而言，伴有肝硬化病人具有更高的围手术期死亡率和肿瘤复发率，且肝硬化对肝切除术后病人长期生存的影响力，已经超过了肿瘤本身特性如血浆甲胎蛋白水平、肿瘤个数及肿瘤微血管侵犯等因素对术后病人长期生存的影响力。我们研究结果进-步表明，中重度肝硬化是影响肝功能Child-PughA级的早期肝癌病人肝切除术后复发和病人长期生存的重要不良预后因素。因此我们建议，对肝功能Child-PughA级的早期肝癌病人，肝硬化严重程度分级应该纳入肝切除术前评估范畴。中重度肝硬化是影响Child-PughA级的早期肝癌肝切除病人术后复发和长期生存的最重要的不良预后因素之-。本研究结果表明，对无肝硬化或仅轻度肝硬化的符合米兰标准的单个小肝癌病人，肝切除可取得较为满意的疗效，其无瘤生存率和总体生存率均接近肝移植，肝切除可作为该类病人的首选治疗方法；而对中重度肝硬化的符合米兰标准的单个小肝癌病人，肝切除疗效有限，肝移植应该作为该类病人的首选治疗方法。

4、结论

总之，对无肝硬化或轻度肝硬化的肝功能Child-PughA级的符合米兰标准的单个小肝癌病人，肝切除可达到与肝移植相似的疗效，肝切除应该作为该类病人的首选治疗方法；而肝移植应仅限于中重度肝硬化的肝功能Child-PughA级的符合米兰标准的单个小肝癌病人，或者肝功能Child-PughB级或C级的病人。因此，对肝功能Child-PughA级的符合米兰标准的单个小肝癌病人，术前应根据肝组织活检进行肝硬化严重程度分级，并据此选择合适的外科治疗方法。

参考文献：

[1]梁宾勇.原发性肝癌外科治疗方法选择及术后肿瘤复发防治的临床和实验研究[D].华中科技大学，2012.

[2]季锡清，肝癌切除预后因素及抗复发外科综合治疗对策的临床研究[J]第一军医大学2004

[3]王方为.原发性肝癌根治性术后肝内复发外科治疗效果分析[D].广西医科大学，2010.