超声引导下球囊扩张导管在经皮肾镜取石术中应用

超声引导下球囊扩张导管在经皮肾镜取石术中应用

秦洪冯伟田江辉王佳荣王海江张丽萍彭洪涛

秦洪冯伟田江辉王佳荣王海江张丽萍彭洪涛

河北省保定市第一医院河北保定０７１０００

【摘要】目的探讨球囊扩张导管在经皮肾镜取石术中应用的效果.方法我院２０１４年５月至２０１５年６月在经皮肾镜取石术中应用球囊扩张导管建立经皮肾通道,治疗上尿路结石３０例.结果超声引导下经皮肾通道均一次建立成功,建立经皮肾通道时间１５±８min,平均碎石时间分别为(１．４７±０．４７)h,一次性碎石成功率为１００％(３０/３０),无出血、气胸、腹腔脏器副损伤等并发症.结论球囊扩张导管在经皮肾通道建立中操作简单、并发症少、疗效明确,值得推广应用.【中图分类号】R６９９．２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４６９－０１

经皮肾镜取石术是目前微创治疗肾结石最常用的手术方式[１],而准确安全的建立经皮肾通道是手术成功的关键.我院２０１４年５月至２０１５年６月在经皮肾镜取石术中应用球囊扩张导管建立经皮肾通道,治疗上尿路结石３０例,取得良好的手术效果,现报道如下:

１资料与方法１．１临床资料本组３０例,男性１４例,女性１６例,年龄年龄２３~６８岁.完全鹿角状结石６例,不完全鹿角状结石１２,输尿管上段结石１２例,所有患者行超声、泌尿系CT、静脉肾盂造影检查,均显示存在明显肾盂、肾盏积水.结石平均直径(４．５２±１．５０)cm.１例因梗阻造成肾功能不全,术前肾功能回复正常,所有患者均无高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病者.

１．２手术方法在持续硬膜外麻醉下,先取截石位,患侧逆行插入F５~６的输尿管导管后改俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱型,术中采用超声定位,用１８G穿刺针穿刺(通常穿刺点的选择为腋中线区第１１、１２肋间,积水明显肾盏或结石所在肾盏作为目标肾盏,穿刺前静脉给１０mg速尿),置入专用导丝,以筋膜扩张器递增扩张至F８后再经导丝引入球囊扩张导管,超声监测到导管头端进入目标肾盏后,并向球囊注入注射用水压力达到２５~３０个大气压,扩张至２４F,顺球囊推入配套２４F镜鞘,建立经皮肾取石通道,置入经皮肾镜寻找结石.以EMS三代超声碎石系统,将结石吸出,部分大块的结石使用取石钳夹的方法将结石取出.术毕常规留置双J管和肾造瘘管.术后２~３天复查腹部平片/泌尿系CT,了解结石残留情况.如结石已取净且患者无出血、腰痛、发热,５~７天拔除肾造瘘管.若复查根据结石残留大小,于隔７天后进行下一次手术.术后２~３周拔除双J管.

２结果超声引导下经皮肾通道均一次建立成功,建立经皮肾通道时间１５±８min,平均碎石时间分别为(１．４７±０．４７)h,一次性碎石成功率为１００％(３０/３０),无出血、气胸、腹腔脏器副损伤等并发症.

３讨论经皮肾镜取石术是目前治疗上尿路结石最常用的手术方式,而准确安全的建立皮肾通道是经皮肾镜取石术中最为关键的步骤之一[２].通道的建立包括穿刺和扩张两步.穿刺目前穿刺定位X线定位或超声定位.因泌尿系结石绝大多数不透X线,结合X线造影剂可清楚显示肾脏集合系统的形态和结石位置,X线透视图像与术前检查的静脉肾盂造影片较接近,容易为手术者辨认;但术中X线定位过程中患者及术者均暴露在X线照射下,对患者及术者具放射损伤[３].X线透视形成的图像为二维平面图像,对肾脏集合系统和结石位置缺乏空间立体信息,前组肾盏与后组肾盏成像相互重叠干扰,如误穿前组肾盏将影响肾镜操作[４].由于超声定位具有无放射线暴露,可以观察肾脏内部结构及其与周围器官的关系,了解预设通道上的血流情况,从而避免通道建立过程中大血管及周围脏器的损伤等优势[５,６]近年来,超声定位已成我国大多数医疗机构首选的定位方式.扩张通道扩张通道目前有金属套叠式扩张器和球囊扩张导管扩张法两种.金属套叠式扩张器在套叠式扩张过程中,肾实质及血管反复受到纵向剪切力的损伤,

增加了出血的可能,而球囊法无须多次逐级扩张,是放射性一次性横向扩张肾实质,扩张的同时通道附近血管是被球囊推开并暂时压迫,减少血管断裂及出血的可能;由于随着呼吸及扩张时阻力会造成肾脏位移不断变化,经验不丰富的话就会因某次扩张失误或导丝逸出导致通道丢失,扩张深度不能很好把握等情况的发生,最后导致扩张失败.而球囊扩张导管管径为８F,超声引导下穿刺成功后,仅需以筋膜扩张器沿斑马导丝一次扩张至８F后,即可顺导丝无置入球囊扩张导管(球囊扩张导管放置深度比穿刺深度增加１cm,有利于球囊完全进入肾实质内,防止扩张时球囊后退回缩,扩张整个经皮肾通道至肾盏肾盂,

球囊扩张导管使用时,注水升压过程要先快后慢,先把球囊内水注满,后拧动高压注射器,使压力达到目标压力.放水降压时要先慢后快,以防压力释放过快导致球囊损坏)扩张至２４F;此外球囊扩张导管的配套镜鞘采用特殊工艺,与球囊对合良好,表面光滑,方便镜鞘的推入,及减少因鞘与球囊间隙过大导致的肾损伤出血.球囊扩张导管扩张通道出血、通道丢失、集合系统穿孔等并发症大大减少,但该技术对手术医师超声技术的要求较高,刚刚开展时,建议选择肾积水的病例资料,因为在肾积水的情况下可以监测到球囊扩张导管头端在集合系统中的高回声反射影像,而且积水程度越大显像越清晰,司徒杰等[７].综上所述球囊扩张导管扩张通道,步骤简单、容易掌握、通道建立的速度快、成功率高、并发症少,对于临床及超声经验丰富的医师,选择合适的病例,一定能取得很好的效果.

参考文献[１]TanJ,ChenBeta１Renalaccessthroughtheinferiorcalyxisassociatedw[ithhigherriskofseverebleedingafterpercutaneousnephrolithotomyJ]．ArchMedSci２０１５Apr;１１(２):３４０－５．.[２]HannaL,WalmsleyBH,DevenishS,RogersA,KeoghaneSR．．Limitingradiationexposureduringpercutaneousnephrolithotomy．[J]．J[Endourol２０１５May;２９(５):５２６－３０．３]DanawalaZA,SinghD,Paraplegia－quadriplegiaIndependentlyIncreasesAllPercutaneousNephrolithotomyComplications:AComparaＧt(iveStudyUsingtheModifiedClavienSystem[J]．Urology２０１５May;８５[５):１００７－１３．４]GokA,PolatH,CiftA,eta１．Thehounsfieldunitvaluecalculatedwiththeaidofnon－contrastcomputedtomographyanditseffectontheoutＧc(omeofpercutaneousnephrolithotomy[J]．Urolithiasis２０１５Jun;４３３):２７７－８１．.[５]LiL,ZhangY,ChenY,ZhuKS,eta１．AmulticentreretrospectivestudyoftranscatheterangiographicembolizationinthetreatmentofdeＧlayedhaemorrhageafterpercutaneousnephrolithotomy[J]．EurRadiol[２０１５Apr;２５(４):１１４０－７．６]ZhangLJ,YeXJ,HuangXB,XiongLL,MaK,LiJX,eta１．ComparＧisonoftubeless－percutaneousnephrolithotomyandureteroscopiclithoＧtripsyintreatmentofupper－ureteralcalculisized≥１．５cm[JBeijing[DaXueXueBao２０１５Feb;４７(１):１７０－４．７]司徒杰,王德娟,刘小彭等,球囊扩张导管在无积水肾建立经皮肾通道的应用．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),２０１０,１２．４(６)１４－１５．在无积水肾建立经皮肾通道的应用也取得很好的效果.