个性化治疗子宫下段剖宫产疤痕妊娠体会

个性化治疗子宫下段剖宫产疤痕妊娠体会

任红英黄伟邓小灵张瑶瑶王巧菊

任红英黄伟邓小灵张瑶瑶王巧菊东莞康华医院妇产科广东东莞５２３０８０

【摘要】目的对不同类型子宫下段剖宫产疤痕妊娠采取个性化治疗方案,以达到保留生育功能,减少出血,减少对患者的创伤.方法对象:选择２００９年９月—２０１５年７月在我院妇科收治的子宫下段剖宫产疤痕妊娠患者８３例．诊断方法为彩色多普勒阴道超声检查、妊娠试验.误诊例数为１例,误诊率为１．２％.结果８２例有效诊断的患者,５６例行微导管超选择子宫动脉非永久性栓塞术,术后２４－７２小时行清宫术;１５例行经腹病灶切除术＋子宫修补术;３例经阴道病灶切除术＋子宫修补术;３例经腹腔镜病灶切除术＋子宫修补术;药物治疗５例;直接行清宫术一例(误诊病例).讨论８３例病人均得到有效治疗,保留了生育功能.根据病人具体情况,采取个性化的治疗方法,可以使子宫疤痕妊娠得到有效的治疗.【关键词】剖宫产;疤痕妊娠;超选择子宫动脉非永久性栓塞术【中图分类号】R７１９【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６０２－０２

子宫下段剖宫产术现在是剖宫产的经典术式,其操作简单,术中出血少,再次妊娠子宫破裂少.但是随着近年剖宫产率上升,切口缝合简化(很多医生子宫切口只作一层缝合),剖宫产后子宫疤痕部位妊娠比例不断增加,给妇产科医生提出了新的课题.剖宫产后子宫疤痕部位妊娠(cesareansectionscarpregnancyCSP)是异位妊娠的一种,是指剖宫产后的妇女再次妊娠后,胚胎在剖宫产的疤痕部位着床[１].由于剖宫产疤痕部位不同于正常子宫的其他部位,此部位结缔组织多,平滑肌层变薄,血管分布不均,部分有轻微裂痕等等,随着妊娠天数的增加,此部位很容易穿透子宫肌层,从而引起局部血管破裂直至大出血等症状,危及孕妇的生命[２].因此,对于剖宫产后子宫疤痕部位妊娠的早期诊断十分重要[３].提早的对剖宫产后子宫疤痕部位妊娠进行诊断及有效的治疗,可以预防患者失去生育功能,甚至拯救孕妇的生命.

１资料与方法

１．１一般资料对象:选择２００９年９月—２０１５年７月在我院妇科收治的子宫下段剖宫产疤痕妊娠患者８３例,年龄２１~４０岁,平均年龄２９．４５岁．有１次剖宫产史６０例,有２次剖宫产史２１例.３次剖宫产史２例,均采用下腹部耻上３厘米腹部横切口,子宫下段横切口手术方式.患者均无心、肝、肾及血液病等慢性疾病;均有停经史,停经时间最短３８天,最长９２天,平均４９天;停经后２３例无阴道流血;５３例停经后阴道流血,阴道流血时间在停经３３天到４８天之间;７例外院行清宫术后阴道大量流血急诊转入我院.血HCG:４８３mIU/ml－７５０２５mIU/ml,外院清宫术后大出血转入我院７例中有４例有输血,本院首诊患者均无输血.

１．２治疗方法:对于确诊入院的子宫疤痕妊娠患者根据病史,HCG值,B超情况,孕囊大小进行综合分析,制定个性化治疗方案.５６例患者行微导管超选择子宫动脉非永久性栓塞术,术后２４－７２小时内行清宫术;１５例患者行经腹病灶切除术＋子宫修补术;５例孕囊较小,HCG较低患者,采用肌注MTX,５０mg/㎡体表面积,同时配伍口服米非司酮片;３例孕囊小于３０mm,子宫下段前壁肌层厚度为２mm－３mm,采用经阴道病灶切除术＋子宫修补术;３例孕囊小于３０mm,病灶凸向子宫浆膜层生长,采用经腹腔镜病灶切除术同时行子宫修补术;一例误诊病例直接行清宫术.２结果８３例病人均得到了较好的治疗,除误诊病例外,根据每个人的不同情况,尽量采取了最有效,最经济的治疗方法,均保留了生育功能.

３讨论

子宫疤痕妊娠早期临床表现与正常宫内妊娠相似,无明显特异性,８３例中５３例有阴道淋漓流血,超过一半患者.主要诊断方法为经阴道彩色多普勒超声检查.文献报道,其敏感性为７８％－８７％[４][５].B超检查对早期诊断子宫下段切口疤痕部位妊娠价值较大,可为保守治疗提供机会.值得大家注意的是,对子宫下段剖宫产疤痕部位妊娠的早期识别,影像学医师在行彩色多普勒超声检查时要有足够的能力和意识,应该系统地了解和分析病史,以便给妇产科临床医师作出提示.诊断为子宫疤痕妊娠后禁忌盲目行清宫术及给药物流产,建议入院治疗.入院后妇科医生根据孕囊生长方向,孕囊大小,HCG情况对每个患者制定个性化的治疗方案.对于孕囊向宫腔内生长患者,采用子宫动脉非永久性栓塞术,术后２４－７２小时行清宫术.对于孕囊向宫腔外生长患者,采用经腹病灶切除术＋子宫修补术,手术操作简单,快速,有效;如果病灶较小,对于阴式手术熟练的医生,阴式病灶切除术是一个可以选择的方式.缺点是手术视野小,病灶包块过大不容易止血,增加出血风险.腹腔镜下病灶切除术对于腹腔镜技术较好的医生可以开展,但是病例选择比较局限,因为腹腔镜是远距离操作,止血困难,参考文献[１]董慧;黄光清;子宫动脉栓塞对子宫疤痕妊娠合并出血的临床效果探讨(J)．中国妇幼保健,２０１４,２９(２２):３５７３－３５７５[２]谭小勇,张利平,游箭,等．介入栓塞子宫动脉治疗产后大出血１８例临床分析[J]．西部医学,２０１１,２３(１０):１９３２－１９３３．[３]孙雪梅;王淑云;梁梅;张瑜;荆纪英;董来君;彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号在剖宫产后子宫疤痕妊娠早期诊断中的应用(J)临床超声医学杂志２０１４,１６(７):５０２－５０３[４]钱鹭葵;陈文龙;经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值(J)中国超声医学杂志２０１１,２７(１２):１１３８－１１４１[５]宋蕾王一凡张丽刘中朝王莉许晨琛彩色多普勒超声在诊治剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值(J)医学影像学杂志２０１２,２２(９):１５４１－１５４３