PICC导管感染人葡萄球菌亚种致败血症1例

PICC导管感染人葡萄球菌亚种致败血症1例

赵培珠周华赵杰

赵培珠周华赵杰（昆明医科大学第一附属医院肿瘤放疗科云南昆明650032）

【关键词】PICC导管人葡萄球菌亚种败血症

【中图分类号】R631+.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0395-02

凝固酶阴性葡萄球菌属于人体皮肤、粘膜正常菌群，包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌等十余种，当机体抵抗力低下或进入非正常寄居部位时可引起机体的各种机会性感染，现报告1例PICC导管感染人葡萄球菌亚种致败血症如下：

1临床资料

病历摘要患者男，69岁，主因“咽痛、声嘶2月余”来诊，收住院，行相关检查，诊以“下咽中低分化鳞癌（T2N2M0）”，既往患2型糖尿病，使用胰岛素治疗，血糖控制良好。入院后行放射治疗，方法为“面颈联合野对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射技术”，原发灶及阳性淋巴结DT70Gy，预防区DT50Gy。其间为行同步化疗，于右上肢贵要静脉行经外周中心静脉导管留置（美国巴德三向瓣膜式PICC导管），穿刺过程严格无菌操作，术后X片验证导管位置正确，以此PICC导管为输液路径行三次DF方案化疗（顺铂+5氟尿嘧啶），以后导管每日严格消毒、冲管及更换敷贴。化疗间歇出院回家，于当地医院继续定期PICC管护理，置管后第63天始患者出现发热，先为低热，多在晚19：00左右发热，体温在37.6℃—38.4℃之间，无咳嗽、咯痰，无咽痛，无腹泻，自服“感冒清”等一周，仍有发热，返院收住。行胸片、B超、粪、尿常规等无异常，复查喉镜示原下咽肿块消退，未见新生物。入院第三日患者出现寒颤、高热，为弛张热（热峰达40.8℃）、大汗、全身酸痛，心率、呼吸增快，实验室检查：白细胞：9.5×109/L，中性粒细胞百分比：77%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白114g/L，血小板165×109/L，空腹血糖8mmol/L,肝、肾功能无异常，肥达反应（-）、HBsAg（-）、抗一HCV（-）、抗一HIV（-）、抗一HAV（-）。查体：皮肤未见瘀斑瘀点，咽无充血、扁桃体不大，双肺未及啰音，双下肢无水肿。予头孢匹罗1g,q8h，抗炎治疗3天，体温未退，查降钙素原：12ng/ml，明显升高，而合并感染特别是合并败血症的肿瘤患者降钙素原水平明显升高,肿瘤相关性发热患者降钙素原水平正常［1］。故结合患者病史、症状，考虑患者存在PICC导管相关败血症可能，立即行外周血培养+药敏1份(非置管侧静脉采血)，同时拔除PICC导管，无菌操作技术截取导管尖端5cm送培养+药敏。因恶性肿瘤化疗患者败血症病以凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌为主,病原菌对常用抗菌药物耐药率较高［2］。故经验选用注射用盐酸万古霉素1.5g,q12h静滴，连用三天后体温下降至正常，此后血培养及PICC导管尖端培养均培养出同一种细菌――人葡萄球菌亚种，MRCNS检测（+）、β内酰胺酶检测（+）,对万古霉素、利福平、利奈唑烷等敏感，对青霉素、头孢菌素、左氧氟沙星、阿奇霉素等多种抗菌素耐药。继续使用盐酸万古霉素静滴(共16天)后患者感染控制，复查血培养阴性。

2讨论

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，由于其操作简便、易于护理及留置时间长等优点，目前在临床上已得到越来越广泛的应用。然而，PICC穿刺后留置期间发生的继发感染是其最严重、最常见的并发症，有文献报道其感染致死率为3%［3］。PICC管继发感染主要与穿刺技术、无菌技术、置管后护理及患者自身免疫功能等相关。本个案中，病人为恶性肿瘤患者，合并有2型糖尿病，发生PICC导管感染前曾行放射治疗及化疗，以上因素使患者免疫功能处于较为低下状态，感染发生机率增加。而葡萄球菌为人体正常菌群，只有当宿主免疫力低下时，机体才易发生葡萄球菌感染。葡萄球菌根据其有无凝固酶分为凝固酶阳性菌株和凝固酶阴性菌株两大类，过去认为凝固酶阴性的葡萄球菌不致病，但近年来的临床和实验室检测结果证实凝固酶阴性的葡萄球菌已经成为医源性感染的常见病原菌，其引起的败血症仅次于大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，常见的是溶血葡萄球菌和人葡萄球菌［4］。然而参阅国内外文献，PICC导管相关感染中人葡萄球菌亚种致败血病并不多见，本例中患者即是由于留置PICC管后继发人葡萄球菌亚种感染致败血症。故要有效防止PICC导管相关感染发生，除要有熟练的无菌穿刺技术外，置管成功后日常使用过程中的消毒维护技术及提高患者免疫力等同样尤为重要。当临床出现不能解释的寒颤、发热、白细胞升高、局部压痛和炎症等怀疑发生导管相关感染时，应立即拔除导管［5］，行无菌操作技术截取PICC导管尖端进行培养+药敏，同时行非置管侧静脉血培养+药敏，在培养结果回报前经验性使用广谱抗生素，待培养及药敏结果回报后再依据结果选用抗生素治疗，为患者的有效治疗赢得宝贵时间。

参考文献

[1]林琳，孙晓非，谭肖鹂，等.血清降钙素原(PCT)鉴别肿瘤患者发热原因的价值探讨[J].实用癌症杂志，2009，24（1）：48.

[2]宋明胜,段炳南,陈颖.恶性肿瘤化疗患者败血症病原菌分布及耐药性分析[J].江西医学院学报，2006，46（5）：102－103.

[3]骆小京，康继红.经外周静脉穿刺置人中心静脉导管在NIC中的应用[J].中华护理杂志，1999,34(4):232-233.

[4]贾文祥.医学微生物学[M].北京：人民卫生出版，2010：109.

[5]卫生部.导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）［S］.北京：中华人民共和国卫生部，2011：2-3.