社区护士主导的家庭医护团队在高血压病人中的应用

社区护士主导的家庭医护团队在高血压病人中的应用

李丽

新疆生产建设兵团第七师医院新疆奎屯833200

摘要：目的分析社区护士主导的家庭医护团队在高血压病人中的应用效果。方法选取社区服务门诊心理压力监测4级及以上的120例高血压病人。按健康档案号单数入对照组，双数入干预组，每组60例。对照组实施一般社区慢性病管理，干预组在对照组基础上由社区护士主导的家庭医护团队给予个性化健康管理、心理护理和放松训练。评价两组干预前和干预1年后心理压力、焦虑、抑郁状况和血压情况。结果干预组干预前后收缩压、舒张压比较差异有统计学意义（P<0.05），干预后两组收缩压、舒张压比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论社区护士主导的家庭医护团队管理可有效控制高血压病人血压，改善病人心理压力。

关键词：社区护理；社区卫生服务；高血压；心理压力

高血压作为一种终身、非治愈性疾病，需通过终身服药和改变生活饮食、运动习惯来稳定血压，病程的迁延、并发症的出现都会给病人心理带来不良影响，导致焦虑、抑郁等负性情绪。高血压合并情绪障碍的发病率逐年上升，情绪障碍不仅与高血压的发生、发展密切相关，而且影响高血压的药物治疗效果和预后。在大中城市中慢性病伴抑郁、焦虑的发病率约占40，且发病率呈逐年上升，其中老年人的比例相当高，对个体的生活质量和社会功能损害较大。本研究旨在探讨社区护士主导的家庭医护团队对高血压病人心理和血压的影响。现报告如下：

1对象与方法

1.1对象

2016年1月—2017年8月，在社区门诊对慢性病病人进行心理压力测试，选择压力4级及以上且明确诊断为高血压的120例病人为研究对象，入选病人有条件配合随访1年。排除病情危重、精神和认知障碍病人。按健康档案号单数60例病人纳入对照组，双号60例病人纳入干预组。研究过程中由于居住地改变和拒绝参与等原因，两组病人年龄、性别、婚姻、文化、家庭月均收入、患病种数及病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1评价工具与标准

①心理压力测评仪:护士指导病人根据自己近2周的情况选择屏幕上的问题，如最近食欲不振、最近容易发怒、我感觉容易衰弱和疲乏、反复想要不要结束自己的生命，共53个条目，每个条目包含“没有、偶尔、时常、常常、总是”5个答案。通过问题的依次回答，系统自动处理后，屏幕上显示测试完成的心理压力评估报告。②血压控制达标:65岁以下病人血压<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）为达标，合并有肾脏疾病、糖尿病、冠心病的65岁以下病人血压<130/80mmHg为达标；65岁及以上病人血压<150/90mmHg为达标，合并有肾脏疾病、糖尿病、冠心病的65岁及以上病人血压<140/90mmHg为达标。

1.2.2干预方法

1.2.2.1干预组

①团队组成及管理方法:2名全科医生与2名社区护士按1∶1组成家庭医护团队。社区护士主导管理服务，组织协调管理的实施，提供个性化非药物干预，及时将发现的问题反馈给全科医生。如有特殊问题，团队与病人共同商议对策。参与项目的护士经统一培训。②将病人平均分配给2个团队，全科医生评估诊疗慢性病，团队护士根据医生的评估和压力报告从认知、情绪、生理和行为4方面分析病人心理压力，与病人共同讨论制定干预目标和计划，实施个体化健康管理。护士1~2个月对管理的病人面对面或电话随访1次，每次不少于30min。主要对病人进行全面评估，检查病人干预措施的落实情况，了解病人存在的问题，再根据问题修订个性化的干预目标和计划，指导病人知识和技能的同时，教会病人学习并运用音乐、呼吸和肌肉放松法减轻压力，指导遇事多与家人、好友商议，必要时实施一对一心理疏导。要求随访表及个性化管理计划，高血压发病的危险因素，如何控制体重、戒烟限酒、合理用药，运动的评估包括运动方式、运动效果和运动的安全等。

1.2.2.2对照组

社区全科医生对病人实施社区慢性病管理，主要为药物治疗，督促改善不健康生活方式。

1.2.3统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计分析，采用均数±标准差（x±s）、频数、率等进行统计学描述，等级资料比较用秩和检验，计数资料组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

3讨论

社区慢性病管理和心理护理可以减轻病人心理压力,有效控制血压，本研究结果显示，干预组干预前后收缩压、舒张压比较差异有统计学意义（P<0.05），干预后两组收缩压、舒张压比较差异有统计学意义（P<0.05）。干预组中社区护士分析病人心理压力的原因，同时与病人共同制定干预计划，讲解发病机制及并发症危害，针对高盐及高脂饮食、缺乏运动、不合理用药进行干预，让病人充分了解慢性病规范治疗的重要性。对照组在社区慢性病管理中督促合理用药，改善不良生活方式。

社区护士主导的团队管理有助于提高高血压病人的血压控制达标率。病人因疾病所致的病痛，日常生活自理能力受限，加重了无用感，降低了生活兴趣，易产生不良心理体会，如担忧、病人角色强化、焦虑、恐惧等，从而使心理健康水平降低，严重危害老年人的身心健康。老年人随着年龄的增长，生理功能减退，导致获得其他支持系统的能力下降，社会圈子越来越小，家庭成员的工作生活状况成为他们关心的重点，家庭生活是否和谐、能否得到尊重和认可成为老年人自我价值评估的重要参考。

医护人员随访时分析病人心理压力、焦虑和抑郁的原因，对家庭的危险因素、病人的不健康生活方式进行综合干预，完善病人的社会支持系统。社区医护人员作为居民健康的守门人，每次干预前均要评估上次的干预效果、病人的依从性并发现新的健康问题，根据病人的心理问题、焦虑、抑郁的原因进行相应的干预，并记录干预效果，实施以需求为导向的综合干预。教会病人用音乐疗法、认知疗法、人际关系疗法、心理支持疗法等方法提高疗效，缓解焦躁情绪，以积极的心态面对疾病，学会自我管理。

本研究结果显示，干预后两组心理压力、抑郁、焦虑分级比较差异无统计学意义（P>0.05），与本研究实际观察到的情况不太符合，分析原因可能是因为老年人存在不同程度的认知功能损害，影响对自评量表的理解,从而影响评价结果。另外,本研究只在基线入组时和干预1年后各评估1次，间隔时间有些过长。希望今后在进行类似研究时，可以增加对认知功能、他评量表的评估，增加评估频率，根据评估结果及时修订干预方案。

4小结

综上所述，在今后的工作中社区医护人员应不断学习和掌握心理干预方法和技能；积极关注慢性病病人的心理压力，利用标准评估量表对病人进行评估，及早发现并帮助病人找到压力源，及时进行有效干预，减轻病人心理压力；鼓励病人树立积极的心态，乐观地应对疾病，积极治疗，减少并发症，提高生活质量。

参考文献：

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