不典型蛛网膜下腔出血临床误诊分析

不典型蛛网膜下腔出血临床误诊分析

张改芹

张改芹(河南省内黄县人民医院神经内科河南安阳456300)

【摘要】目的探讨不典型蛛网膜下腔出血临床特点及误诊原因，提高对其认识。方法采用临床资料回顾性分析的方法，对18例患者病情资料进行总结分析。结果不典型蛛网膜下腔出血发病诱因及临床表现多种多样，可能原因为出血量偏小，易出现误诊及误治。结论临床上高度怀疑本病而症状表现不典型者，应密切监视病情变化，及时行颅脑CT、脑脊液等相关检查，防止漏诊、误诊，临床上应提高对本病的进一步认识。

【关键词】蛛网膜下腔出血不典型症状误诊原因

具有临床典型症状表现的蛛网膜下腔出血（SAH）诊断并不困难，而症状不典型者易被误诊为其他疾病，为加强对本病不典型症状的学习和认识，提高诊断率，先对我院对2009年6月～2011年12月収诊的18例不典型症状蛛网膜下腔出血进行分析总结，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料18例中男l1例，女7例，年龄25～72岁，平均年龄48.5岁。25～39岁3例，30～39岁3例，40～49岁4例，50～59岁5例，60～69岁2例，70岁以上1例。

1.2诱因活动状态下发病14例，非活动状态下发病4例。其中心情激动者8例，工作劳累者3例，跌倒者2例，排大便者l例，饮酒者1例，休息时2例，无明显诱因者1例。

1.3主要临床表现头痛7例，头晕6例，血压升高5例，恶心4例，呕吐3例，颈部疼痛2例，意识障碍1例，全身乏力2例，发热3例，晕厥1例，癫痫1例，肢体活动障碍2例，腰腿疼痛1例。

1.4误诊疾病18例中误诊为脑出血4例(22.2％)，血管性头痛5例(27.8％)，脑供血不足5例(27.8％)，颈椎病各2例(11.1％)，酒精中毒1例(5.6％)，颅内经感染2例(11.1％)，急性胃炎1例(5.6％)，上呼吸道或肺部感染2例(11.1％)，高血压病3例(16.7％)，椎间盘突出症1例(5.6％)。

2结果

本组病例由于患者症状不典型，延误诊治时间为1.5小时～1周。其中经腰椎穿刺脑脊液检查确诊6例，经颅脑CT确诊12例，其中第1次脑CT确诊者8例，第2次者3例，第3次者1例。18例确诊后，经积极治疗最后痊愈者13例，好转4例，死亡1例。

3讨论

SAH患者的典型临床表现常以剧烈性头痛、呕吐及颈项强直出现，查体具有典型脑膜刺激征及检查脑脊液呈血性。本组患者误诊的主要原因可能为出血量较小、出血部位不同及出血速度慢等导致临床表现缺乏典型症状，加之，医护人员对本病缺乏足够的了解和认识，其具体情况见下。

3.1误诊原因（1）患者缺乏医学知识，只是根据自己出现的症状，就诊于相应的科室；（2）临床医生知识专业性太强，对其他专业知识了解不足，思路不开阔，采集临床资料和查体不够详细；（3）过分信赖颅脑CT检查及其报告结果，未仔细阅读影象资料，忽略了对患者临床资料的全面总结分析及腰椎穿刺等辅助检查；（4）SAH由于受其出血量大小、部位及速度等的影响，患者临床症状出现多种多样，而缺乏典型表现；（5）部分患者疼痛阈值较高，对疼痛不敏感，如再伴有脑萎缩，脑室及蛛网膜下腔容量的相对增大，缓解了出血和脑水肿导致的颅内压增高[1]；（6）其他如晕厥、癫痫等首发症状掩盖了典型症状。

3.2不典型症状分析

3.2.1腰腿疼痛此症状发生几率较低，多见于出血量较小，颅内症状不典型，且出血刺激腰骶部位的脊神经根时，才会出现剧烈的腰骶部和下肢疼痛，似典型的椎间盘突出症，本组误诊此病1例，与有关文献报道的结果一致[2]。

3.2.2恶心、呕吐其发病机制多为交感—肾上腺系统活性受刺激，活性增高，交感神经系统发生兴奋，儿茶酚胺分泌释放明显增多，引起胃肠道功能调节紊乱及其相关内脏血管收缩，而出现恶心、呕吐，甚至胃肠粘膜由于缺血出现糜烂出血，有些患者出现呕血等症状。

3.2.3头痛、头晕其发病机理可能为积聚在外侧裂及小脑桥脑池等处的血液，直接刺激和压迫某些神经，或者脑脊液中破坏的血细胞，释放出某些血管活性物质，导致脑血管发生痉挛，而出现头痛，被误诊为血管性头痛。如果导致前庭系统神经受伤和前庭器官结构缺血，引起头晕、呕吐，甚至眩晕，易被误诊为美尼尔氏综合症或后循环脑供血不足或高血压病。

3.2.4晕厥、癫痫、意识障碍其发病机制可能是SAH导致的出血本身或者红细胞破坏产生的血管刺激性物质，导致脑血管痉挛，进而引起脑血流量降低、脑细胞水肿及脑细胞代谢紊乱，而出现晕厥、意识障碍或癫痫症状。SAH亦可引起中枢性心律失常，出现晕厥或癫痫样症状发作。

3.2.5发热、颈部疼痛、乏力SAH会直接或间接导致下丘脑功能调节紊乱而引起发热，SAH后也会产生吸收热；加之，出血直接刺激颈部神经根而出现颈背部疼痛、头痛等不适，血常规检验结果白细胞数量增多，患者出现乏力、意识障碍等往往被误导为颅内感染性疾病；如只有颈部疼痛及僵硬不适，常被认为是颈椎病。

3.2.6肢体活动或意识障碍SAH易引起脑血管痉挛，脑血流下降，导致脑细胞缺血、缺氧，其大脑功能受损，或SAH并发脑梗死或者脑出血，均会导致患者出现肢体功能紊乱及意识障碍等。如SAH出血量较小，加之脑出血或脑梗塞并发症，不仔细阅读影像资料，易被误诊为脑出血或脑梗塞。

综上所述，不典型SAH临床表现复杂多变，部分患者颅脑CT检查呈阴性结果，常给临床诊治带来较大困难。因此，临床医生应提高对不典型症状SAH的学习和认识，不应过分信赖一次的CT检查结果，诊病时应思路开阔，结合临床资料进行综合分析，如仍不能排除SAH的诊断时，可复查CT或进一步行腰椎穿刺脑脊液检查等，以防止漏诊、误诊。

参考文献

[1]杨晏青.蛛网膜下腔出血误诊分析[J].中国现代药物应用，2010，4（22）：180-181.

[2]杨文斌.5例老年人蛛网膜下腔出血误诊分析[J]，咸宁学院学报(医学版)，2006，2O（l）：40-41.