邵小燕(南通市第三人民医院重症医学科226000)
【摘要】目的探讨脑型疟疾(CM)合并急性肾损伤(AKI)患者行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的临床观察护理特点。方法采用回顾性分析总结的方法,对12例脑型疟疾合并急性肾损伤患者,在常规给予青蒿琥酯抗疟原虫治疗的同时予CVVH治疗,在临床治疗过程中出现的高热、凝血功能紊乱等并发症进行了临床护理观察。结论连续性血液净化治疗脑型疟疾合并急性肾损伤能迅速改善病情,加强对高热、凝血功能紊乱等并发症的观察和护理,并对患者心理进行耐心疏导,是提高治愈率的重要保证。
【关键词】血液滤过脑型疟疾肾损伤护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)27-0256-02
疟疾是热带国家的一个严重的共同卫生问题,可造成每年3-5亿人感染和超过100万人死亡。脑型疟疾又称炎性昏迷型疟疾,是以意识障碍为主要临床特点的一种凶险型疟疾[1],多数由恶性疟疾发展而来,病情发展迅速,严重并发症多,病死率高,急性肾功能衰竭是其三大死亡原因之一。CVVH是通过对流、弥散、吸附机制,以缓慢和连续的溶质和水清除为特点的一种血液净化方式,能有效清除循环中过度生成的炎症介质和血管活性物质,达到纠正患者体内酸碱紊乱、改善患者内环境稳定和恢复免疫调节及改善心、肺、肾、肝等系统功能的作用。现将我院2009年1月至今收治的12例脑型疟疾合并急性肾损伤患者的观察与护理经验介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年1月至2013年5月收住我科的12例脑型疟疾合并急性肾损伤患者,其中男性11例,女性1例,年龄25-57岁。所有患者均符合脑型疟疾的诊断标准[2],且根据急性肾损伤的AKIN分级标准,所有患者均达到急性肾损伤2期及2期以上。
1.2方法
所有患者均常规给予青蒿琥酯抗疟原虫治疗,青蒿琥酯2.4mg/kgiv(负荷量),12h后改为1.2mg/kgivqd,疗程用足七天。抗疟原虫治疗的同时给予CVVH治疗。采用美国EdwardBaxter(爱德华百特)公司生产的床边血滤机,AV600型血滤器及配套管路,每天更换一次滤器,连续治疗3天。置换液配方采用改良的Port配方(百特生理盐水3000ml+5%葡萄糖500ml+注射用水500ml+5%碳酸氢钠250ml+25%硫酸镁3ml+胰岛素6U,每500ml加用10%氯化钾1.5ml(相当于钾离子浓度4mmol/l),另配10%葡萄糖酸钙静脉泵入(15-20ml/h)。前、后稀释置换量50ml/kg.h,血流量160-200ml/min。所有患者均给予肝素抗凝,肝素剂量根据临床出血倾向及监测APTT结果调节,无明显出血倾向者使APTT延长至正常值的2倍左右,有明显出血倾向者使APTT维持在正常水平或轻度延长。血管通路均采用股静脉双腔静脉导管。
2护理
2.1病情观察
严密观察病人意识、瞳孔大小、对光反射、球结膜水肿变化、体温变化、四肢肌张力、各神经反射情况并记录。观察血压升高及伴随症状及尿量的变化。观察病人呼吸音、呼吸频率、节律的改变。观察记录心率、脉搏、皮肤的改变。
2.2发热的护理
体温早期呈间歇发热,后期持续高热。约每1~2h发作1次,最长可超过20h,甚至一次刚结束,接着另一次又发作,并且不能完全退热。故在护理上首先要控制体温变化:将体温控制在38℃以内。尽量不用药物或冰袋强降温,以免引起其他严重变化,但可用30℃左右的温水全身擦浴,凉毛巾覆盖额头、腋窝等处,注意避免受凉。
2.3连续性血液净化治疗的护理
(1)正确预冲管道,采用“肝素吸附法”预冲,减少盐水冲洗量,增加肝素盐水浸泡再循环时间(>20min),使血路管及滤器充分肝素化,既能防止体外循环凝血,又能减少全身化肝素用量,从而减少出血等并发症的发生[3]。(2)合理使用抗凝剂,根据患者病情及凝血象、血小板计数调整肝素的用量,每4小时采血监测凝血象及血小板。密切观察皮肤黏膜是否有出血点或瘀斑,采血时注意延长按压时间。(3)血液净化治疗过程中,随时检测血气分析、血生化、凝血象以了解pH值、电解质、血糖、凝血功能变化,根据化验结果及时调整碳酸氢钠、电解质、胰岛素及肝素钠用量,维持内环境稳定。每次抽取血标本了解肝肾功能、电解质,采血时注意提高穿刺成功率,延长按压时间,密切观察局部有无出血。(4)根据医嘱正确选择治疗模式,准确设定各项治疗参数,密切观察动脉压、静脉压、跨膜压等各种压力数据变化并及时处理报警,如动脉压报警提示血流不足,常常是由于动脉导管侧孔“贴壁”所致,可轻轻转动导管,及时调整导管位置,必要时可将动静脉接口互换,因为静脉端口位于中心静脉导管顶端,不易贴壁,但重复循环量增高,治疗效果略差,但可保证治疗能顺利完成。静脉压增高提示可能出现管道折叠、静脉壶凝血、导管阻塞等,应及时做出相应处理。跨膜压增高提示血滤器凝血,可通过加快血流量、减慢置换液流速、减少超滤液、加大抗凝剂量等措施,如无效应及时回血更换血滤器。(5)患者长时间取同一体位会感到不适和烦躁,首先可使用减压床垫减少局部受压,并在不影响治疗的前提下变换体位。
2.4隔离与防护
患者住单人房间,按虫媒隔离至病愈(疟原虫阴性)。设立防蚊措施,如在病区设24h防蚊灯,出入患者病房的医护及陪护人员应穿长袖衣裤及工作鞋、戴工作帽,每次医疗护理操作前注意洗手,随手关好病房门(防蚊)。发热期应禁止探视,白天相对固定1名护士(制定24h三班专人护理班次)。恢复期也要尽量减少探视,以防止交叉感染。
2.5心理护理
请病人家属与病人通电话,让家属给病人送来符合病人口味的饭菜,告知病人病情已向好的方面发展,只要保持心情愉快,配合治疗,很快就会康复出院。
连续性血液净化治疗脑型疟疾合并急性肾损伤能迅速改善病情,加强对高热、凝血功能紊乱等并发症的观察和护理,并对患者心理进行耐心疏导,是提高治愈率的重要保证。
参考文献
[1]丁载道.实用热带病学[M].北京:人民卫生出版社,1980:4.
[2]李梦东,王宇明.实用传染病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:1907-1908.
[3]王美兰,陆玉梅,顾平,等.联合血液净化治疗重型肝炎的护理[J].护士进修杂志,2012,27(2):174-176.