脑型疟疾合并急性肾损伤行CVVH治疗的护理

脑型疟疾合并急性肾损伤行CVVH治疗的护理

邵小燕

邵小燕（南通市第三人民医院重症医学科226000）

【摘要】目的探讨脑型疟疾（CM）合并急性肾损伤（AKI）患者行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）的临床观察护理特点。方法采用回顾性分析总结的方法，对12例脑型疟疾合并急性肾损伤患者，在常规给予青蒿琥酯抗疟原虫治疗的同时予CVVH治疗，在临床治疗过程中出现的高热、凝血功能紊乱等并发症进行了临床护理观察。结论连续性血液净化治疗脑型疟疾合并急性肾损伤能迅速改善病情，加强对高热、凝血功能紊乱等并发症的观察和护理，并对患者心理进行耐心疏导，是提高治愈率的重要保证。

【关键词】血液滤过脑型疟疾肾损伤护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）27-0256-02

疟疾是热带国家的一个严重的共同卫生问题，可造成每年3-5亿人感染和超过100万人死亡。脑型疟疾又称炎性昏迷型疟疾，是以意识障碍为主要临床特点的一种凶险型疟疾[1]，多数由恶性疟疾发展而来，病情发展迅速，严重并发症多，病死率高，急性肾功能衰竭是其三大死亡原因之一。CVVH是通过对流、弥散、吸附机制，以缓慢和连续的溶质和水清除为特点的一种血液净化方式，能有效清除循环中过度生成的炎症介质和血管活性物质，达到纠正患者体内酸碱紊乱、改善患者内环境稳定和恢复免疫调节及改善心、肺、肾、肝等系统功能的作用。现将我院2009年1月至今收治的12例脑型疟疾合并急性肾损伤患者的观察与护理经验介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2009年1月至2013年5月收住我科的12例脑型疟疾合并急性肾损伤患者，其中男性11例，女性1例，年龄25-57岁。所有患者均符合脑型疟疾的诊断标准[2]，且根据急性肾损伤的AKIN分级标准，所有患者均达到急性肾损伤2期及2期以上。

1.2方法

所有患者均常规给予青蒿琥酯抗疟原虫治疗，青蒿琥酯2.4mg/kgiv（负荷量），12h后改为1.2mg/kgivqd，疗程用足七天。抗疟原虫治疗的同时给予CVVH治疗。采用美国EdwardBaxter（爱德华百特）公司生产的床边血滤机，AV600型血滤器及配套管路，每天更换一次滤器，连续治疗3天。置换液配方采用改良的Port配方（百特生理盐水3000ml+5%葡萄糖500ml+注射用水500ml+5%碳酸氢钠250ml+25%硫酸镁3ml+胰岛素6U，每500ml加用10%氯化钾1.5ml（相当于钾离子浓度4mmol/l），另配10%葡萄糖酸钙静脉泵入（15-20ml/h）。前、后稀释置换量50ml/kg.h，血流量160-200ml/min。所有患者均给予肝素抗凝，肝素剂量根据临床出血倾向及监测APTT结果调节，无明显出血倾向者使APTT延长至正常值的2倍左右，有明显出血倾向者使APTT维持在正常水平或轻度延长。血管通路均采用股静脉双腔静脉导管。

2护理

2.1病情观察

严密观察病人意识、瞳孔大小、对光反射、球结膜水肿变化、体温变化、四肢肌张力、各神经反射情况并记录。观察血压升高及伴随症状及尿量的变化。观察病人呼吸音、呼吸频率、节律的改变。观察记录心率、脉搏、皮肤的改变。

2.2发热的护理

体温早期呈间歇发热，后期持续高热。约每1～2h发作1次，最长可超过20h，甚至一次刚结束，接着另一次又发作，并且不能完全退热。故在护理上首先要控制体温变化：将体温控制在38℃以内。尽量不用药物或冰袋强降温，以免引起其他严重变化，但可用30℃左右的温水全身擦浴，凉毛巾覆盖额头、腋窝等处，注意避免受凉。

2.3连续性血液净化治疗的护理

(1)正确预冲管道，采用“肝素吸附法”预冲，减少盐水冲洗量，增加肝素盐水浸泡再循环时间(>20min)，使血路管及滤器充分肝素化，既能防止体外循环凝血，又能减少全身化肝素用量，从而减少出血等并发症的发生[3]。(2)合理使用抗凝剂，根据患者病情及凝血象、血小板计数调整肝素的用量，每4小时采血监测凝血象及血小板。密切观察皮肤黏膜是否有出血点或瘀斑，采血时注意延长按压时间。(3)血液净化治疗过程中，随时检测血气分析、血生化、凝血象以了解pH值、电解质、血糖、凝血功能变化，根据化验结果及时调整碳酸氢钠、电解质、胰岛素及肝素钠用量，维持内环境稳定。每次抽取血标本了解肝肾功能、电解质，采血时注意提高穿刺成功率，延长按压时间，密切观察局部有无出血。(4)根据医嘱正确选择治疗模式，准确设定各项治疗参数，密切观察动脉压、静脉压、跨膜压等各种压力数据变化并及时处理报警，如动脉压报警提示血流不足，常常是由于动脉导管侧孔“贴壁”所致，可轻轻转动导管，及时调整导管位置，必要时可将动静脉接口互换，因为静脉端口位于中心静脉导管顶端，不易贴壁，但重复循环量增高，治疗效果略差，但可保证治疗能顺利完成。静脉压增高提示可能出现管道折叠、静脉壶凝血、导管阻塞等，应及时做出相应处理。跨膜压增高提示血滤器凝血，可通过加快血流量、减慢置换液流速、减少超滤液、加大抗凝剂量等措施，如无效应及时回血更换血滤器。(5)患者长时间取同一体位会感到不适和烦躁，首先可使用减压床垫减少局部受压，并在不影响治疗的前提下变换体位。

2.4隔离与防护

患者住单人房间，按虫媒隔离至病愈(疟原虫阴性)。设立防蚊措施，如在病区设24h防蚊灯，出入患者病房的医护及陪护人员应穿长袖衣裤及工作鞋、戴工作帽，每次医疗护理操作前注意洗手，随手关好病房门(防蚊)。发热期应禁止探视，白天相对固定1名护士(制定24h三班专人护理班次)。恢复期也要尽量减少探视，以防止交叉感染。

2.5心理护理

请病人家属与病人通电话，让家属给病人送来符合病人口味的饭菜，告知病人病情已向好的方面发展，只要保持心情愉快，配合治疗，很快就会康复出院。

连续性血液净化治疗脑型疟疾合并急性肾损伤能迅速改善病情，加强对高热、凝血功能紊乱等并发症的观察和护理，并对患者心理进行耐心疏导，是提高治愈率的重要保证。

参考文献

[1]丁载道.实用热带病学[M].北京：人民卫生出版社，1980：4.

[2]李梦东，王宇明.实用传染病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：1907-1908.

[3]王美兰，陆玉梅，顾平，等.联合血液净化治疗重型肝炎的护理[J].护士进修杂志，2012,27(2)：174-176.