宫腔镜电切治疗剖宫产疤痕妊娠的临床疗效探讨

宫腔镜电切治疗剖宫产疤痕妊娠的临床疗效探讨

余碧雅

余碧雅（广东惠州惠东县人民医院妇产科广东惠州516300）

【摘要】目的探讨应用宫腔镜手术治疗剖宫产疤痕妊娠的疗效及安全性。方法选取治疗的剖宫产疤痕妊娠32例，宫腔镜电切胚胎组织。结果均获得成功，无1例发生大出血，均得以保留子宫。结论应用宫腔镜手术治疗剖宫产疤痕妊娠一种安全可靠的治疗方法，值得临床推广。

【关键词】宫腔镜电切疤痕妊娠临床疗效

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0183-02

子宫剖宫产疤痕妊娠(Caesareanscarpregnancy，CSP)是指孕卵着床于子宫剖宫产疤痕者，是剖宫产的远期并发症之一,是一种少见而又危险的异位妊娠。1978年由Larson首次报道本病[1]。随着剖宫产率的不断上升，作为剖宫产的远期并发症的剖宫产切口部位妊娠发病率也逐渐上升，占剖宫产并发症的0.45‰，占剖宫产后异位妊娠的6.1％[2]。剖宫产疤痕处的肌层菲薄，弹性较差，如盲目清宫，常常发生不易控制的大出血[3]，导致子宫切除，甚至可能危及女性生命。剖宫产疤痕部位妊娠的早期诊断较为困难，且至今临床处理也较为棘手。为积累相关处理的临床经验，开拓临床思路，随着目前临床上宫腔镜技术的成熟及广泛应用，我们积极探讨宫腔镜在剖宫产疤痕妊娠的应用，已取得了一定的成效，现将相关情况报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

在2010年11月～2013年5月间共收治的56例CSP中，选取早期诊断，病情稳定的32例行本方法治疗。

1.2纳入及排除标准

所有患者年龄21-36岁，停经39-66d。剖宫产术式均为子宫下段横切口，彩色B超检查子宫下段近子宫腔剖宫产切口疤痕处可见妊娠囊，血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)在256-120000mIU/mL。同时血常规、凝血功能、心电图正常，排除了生殖道感染、内科合并症等疾病。

1.3手术器械及设备

采用美国Strker公司的成套设备，宫腔为直的硬镜，光学视角1204mm，高亮度纤维冷光源，图像借电视屏幕显示。

1.4方法

32例CSP患者术前晚肛门上米索600μg以使宫颈软化，全身麻醉，膨宫液为5%葡萄糖液，膨宫压力为100mmHg（1mmHg=0.1333kPa），流速45ml/min，效率根据具体切割效果设定，一般电切电流60-100W，电凝功率70W。置入宫腔镜电切镜检查后，首先观察宫腔形态，并用卵圆钳钳除大块的组织，再用宫腔镜检查并用电切环依次切除妊娠组织至浅肌层。切割过程中出血处电凝止血，切除组织全部送病理检查。术后每周复查血β-HCG，直至降为正常至正常月经来潮为止，月经后复查子宫B超。

2结果

2.1手术情况

本院32例患者宫腔镜手术均顺利完成。手术时间15-35min，出血量约50ml，均一次切净。术中患者无不适，术中切除的病灶组织均送组织病理学检查，子宫肌层内均见到绒毛组织。

2.2疗效评价

术后无明显阴道流血，无一例导致宫颈裂伤、子宫破裂、子宫穿孔、失血性贫血、感染、月经紊乱。术后一周内血β-HCG明显下降，约20天血β-HCG降至正常，术后两个月内月经来潮。其中有10例患者再次妊娠，7例足月剖宫产分娩，另3例自然流产，均为宫内妊娠。

3讨论

剖宫产疤痕妊娠是异位妊娠中最为罕见的,是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型，随着近儿年剖宫产率的逐年上升,此病的发生呈上升趋势。JurKovic等报道的4年发生率在当地人群为1:1800妊娠[4]。CSP的确切病因及发病机制尚不明确。Yial等[5]通过对既往病例的分析认为,剖宫产疤痕妊娠有两种不同的形式:一种是羊膜囊种植在疤痕上,在子宫峡部和宫腔中生长,有可能生长至活产,但大大增加了植入部位大出血的危险;第二种情况是妊娠囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位,在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。另有文献报道认为,可能与子宫内膜缺损、内分泌异常及组织胺等生化异常有关[6]。因剖宫产疤痕妊娠临床发病率低,临床表现与宫内早孕、先兆流产、异位妊娠、滋养细胞肿瘤等相似,都有停经史,血、尿HCG阳性,有或无不阴道流血等，常被漏诊误诊。目前的辅助检查有B超、MRI、腹腔镜和宫腔镜,B超因无创、可反复操作的特点,是首选的方法。Uurkovic等认为阴道B超是诊断剖宫产疤痕部妊娠的金标准其敏感度为86.4%(95%CI0.763-0.905)[7-8]。1997年Godin等[9]首次描述了剖宫产疤痕早期妊娠时阴道超声检查的影像特点并做出诊断,提出了严格的诊断标准。随着人们意识提高，检查手段及技术的发展，人们逐渐妊娠了此病。目前认为,阴道超声检查是诊断剖宫产疤痕妊娠的可靠依据。多数医师认为CSP一旦于早期妊娠明确诊断，就应立即选择合适方式终止妊娠。目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等。宫腔镜作为近期发展的微创技术,也正用于剖宫产疤痕部妊娠的治疗。宫腔镜直视宫腔，定位准确，病灶切除彻底，并能直视下电凝创面止血，避免出现普通刮宫术容易造成子宫穿孔或创面大出血无法止血需紧急手术的状况。

从本研究可见，本院自2010年开始采用宫腔镜对确诊的CSP患者进行CSP病灶切除术，取得了良好的治疗效果。因此，我们认为宫腔镜治疗剖宫产疤痕妊娠的一种安全可靠的治疗方法。

参考文献

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