胰腺疾病的CT诊断

胰腺疾病的CT诊断

全跃斌

全跃斌(黑龙江省大庆市第三医院163712）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）10-037-01

【摘要】胰腺(pancreas)是人体内既具有外分泌功能又具有内分泌功能的大腺体器官，前者以胰蛋白酶(trypsin)、后者以胰岛素(insulin)为代表，因而胰腺在人体的消化及代谢过程中起到重要作用。

【关键词】胰腺炎胰腺癌CT平扫增强

一、临床资料

急性胰腺炎男16例，女18例，发病年龄12岁～67岁，主要症状和体征：上腹部疼痛、恶心、呕吐、乏力、发热，化验检查白细胞计数升高，血和尿淀粉酶、胰蛋白酶升高。

慢性胰腺炎男12例，女6例，发病年龄在24岁～60岁，主要症状和体征：间断性上腹部疼痛（饱餐和饮酒诱发），体重减轻，脂肪痢，急性发作时可出现突然剧烈性疼痛，常伴有恶心、呕吐。胰腺癌男20例，女8例，发病年龄40岁～72岁，主要症状和体征：上腹部不适（钝痛、胀满）、消瘦、乏力、恶心、呕吐，胰头癌常伴无痛性黄疸进行性加重，腹部包块，癌胚抗原试验阳性。

位于腹膜后肾旁前间隙内，位置深在，在断面影像学检查方法问世之前，胰腺疾病的诊断一直是医学上的一个难题。早期的普通X线平片、胃肠钡餐造影、十二指肠低张造影以及腹膜后充气造影等X线检查方法均只能间接显示胰腺疾病的某些征象，缺乏特异性；后来开展的胰腺血管造影术、经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、经皮肝穿胆道造影(PTC)等，对胰腺疾病的诊断帮助较大，但这些方法仍不能全面、直观地显示胰腺及周围结构的整体情况，且属有创性手段，操作较复杂，并发症时有发生。以CT为代表的断面影像学技术(包括US、CT、MRI等)的出现，使胰腺疾病的影像学诊断发生了“质”的飞跃，使直观地显示胰腺内部结构和邻近器官细微解剖关系成为现实，大大提高了胰腺疾病诊断的准确性和可靠性，特别是对早期小胰腺癌的检测极为有益。CT检查，特别是螺旋CT扫描技术，以其优良的空间分辨率、快速的容积式数据采集和强大的图像后处理功能成为胰腺疾病影像学检查的首选方法。

二、CT检查方法

(一)CT检查适应证

随着CT扫描技术的不断发展和完善，CT检查已成为胰腺疾病影像学诊断的首选方法。它不仅能够发现病灶，准确定位，清晰显示病灶与周围结构的关系，在多数情况下还能对病灶作出较准确的定性诊断。CT检查的适应证包括以下几大类可造成胰腺形态学改变的疾病：

(1)胰腺肿瘤性疾病包括各种原发性和转移性胰腺肿瘤。CT检查可实现以下目的：①发现病灶。②准确定位。③原发病灶的范围及术前分期。④病灶手术切除可能性及预后的评判。⑤治疗后的随访观察。

(2)梗阻性黄疸的病因诊断。

(3)胰腺炎性疾病包括各种急、慢性胰腺炎。CT检查可达到以下目的：①确定胰腺炎的存在。②判断胰腺炎的范围、程度，协助临床确定急性胰腺炎的类型和预后评估。③了解胰腺炎的各种并发症情况，如假性囊肿、脓肿、肠瘘等。④连续性CT随访检查，监测胰腺炎转归情况。

(4)胰腺先天发育变异及异常如环状胰腺、分离胰腺等。

(5)CT导向下的各种介入措施如胰腺炎腹膜后蜂窝织炎性积液和(或)脓肿穿刺引流，胰腺肿块的针吸活检等。

三、CT检查技术

1．一般准备

患者检查前要求空腹4～6h。检查前30min口服2％浓度泛影葡胺溶液500～700ml,以充盈近段空肠；扫描前即刻再服300～500ml同样液体，以便充盈胃和十二指肠，这样有利于衬托胰头(钩突)及胰尾部并使胰腺呈横位。为了减少胃肠道蠕动造成的伪影干扰，可在扫描前15～20min肌注山莨菪碱(654—2)20mg。有研究表明，采用口服1000～1200ml清水也可同样达到充盈胃、小肠和比衬胰腺的作用。

2．扫描方法

患者取仰卧位，预先要告诉患者检查过程中对呼吸运动的要求。对于常规CT扫描检查，应让患者平静呼吸时按指令短时间内屏住呼吸，保持身体不动，尽量保持每次呼吸幅度的一致性，以避免呼吸运动伪影和因呼吸幅度不一致而造成的“漏层”现象(slicemisregistration)。对于螺旋CT扫描来说，只需要患者屏一次气即可完成数据采集工作。胰腺CT扫描方式和参数的选择依CT机类型以及具体的检查目的的不同而不同。概述如下。

(1)常规CT扫描先从膈顶开始按上腹部常规层厚和间隔(如8×8mm或10×10mm)做连续平扫，直至胰腺各部均显示为止，然后再做造影剂增强后扫描。

造影剂一般采用60％的含碘离子型造影剂或非离子型碘造影剂，经手臂静脉内快速团注给药，注药速度为2～4ml／s，造影剂总量按1．5～2ml／kg计算，一般需用80～100ml。开始注射造影剂后15～20s即可开始CT扫描。胰腺区域的扫描需用薄层，层厚及间隔取3～5mm，如3×3mm或5×5mm。对于上腹部其他部位，则可改用常规层厚和间隔。如此，既可使胰腺得到较好的强化效果，又使胰周结构(如血管等)显示满意。

(2)动态CT扫描始创于80年代初期的动态CT扫描技术对于提高胰腺疾病CT诊断的准确性和可靠性起到了极大的推动作用，在螺旋CT问世之前，被公认为是胰腺肿瘤性病变的最佳影像学检查技术。

胰腺的动态CT扫描一般采用薄层团注造影剂法，包括动床式(incrementaldynamicCT)和同层面(single—leveldynamicCT)两种方式，以前者为常用。

常规CT扫描以层(slice)为单位采集数据，动态CT扫描则以批(Batch)为单位扫描，数层组成一批，因此扫描速度相对增快，再加上连续性好的特点，故胰腺的动态CT扫描具有以下明显的优点。①可获得胰腺实质最佳强化时的数据，增加病变与正常胰腺组织之间的密度差，提高早期小病灶的检出率。②可获得胰周血管的最佳强化图像，对于胰周血管形态及管周改变的判断更为准确和可靠。③对于胰腺少数富血管性肿瘤，如胰岛素瘤(insulinoma)，动态CT扫描可准确提供病灶血供状态(1esionvascularity)的信息。④可提高胰腺导管和胆总管胰头段的显示率。

(3)螺旋CT扫描与常规CT扫描和动态CT扫描方式不同，螺旋CT采用以“容积”为单位的数据采集方式(volumetricdataacquisition)进行扫描，扫描速度提高到亚秒水平。上述特性使螺旋CT扫描在胰腺疾病的检查中更具优势：①一次性屏气即可完成整个检查，彻底避免了呼吸运动造成的漏层现象，有利于小病灶的检测。②快速的扫描可以在胰腺实质和胰周血管出现峰值强化时(peakenhancement)采集数据，有助于病灶的发现和获得胰周血管立体图像(peripancreaticvascularmapping)。同时扫描时间的缩短使胰腺的双期扫描成为可能，更加提高了胰腺疾病诊断的准确性。③容积式数据采集方式使得图像的后处理十分丰富多彩，可以选择任一层厚作为任一层面的图像重建，包括重叠重建(overlappingreconstruction)。还可将获得的原始数据进行各种二维及三维的立体图像重建处理。

下面着重就胰腺的双期螺旋CT扫描技术做一简介。

造影剂给药方式、给药量及给药速度如前述。作者单位采用3ml／s，注药量为80～100ml。先在上腹部T11一L1平面做数层(5层左右)常规CT平扫，以便准确定位胰腺。然后做胰腺区域的肝动脉期螺旋CT扫描，选用5mm层厚，螺距为1，在给造影剂后25g开始扫描，范围仅限于胰腺区域，该期扫描耗时约18～22s。紧接着做包括全肝在内的胰腺门静脉期扫描，扫描开始时间约在注药后60～65s，采用层厚为8mm，螺距1．0或1．5均可，整个门静脉期扫描约耗时20～28s。图像重建用180o线性内插法；动脉期采用3mm层厚的重叠重建方式，门静脉期采用8mm重建，这样即可获得高质量的胰腺双期螺旋CT扫描图像。

参考文献

[1]周康荣.腹部CT［M］.上海：上海医科大学出版社,1993：105119.

[2]夏瑞明,章士正,胡吉波,郑伟良,张峭巍.胰腺癌CT误诊分析[J];实用放射学杂志;2003年05期.

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