腰—硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用

腰—硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用

娄敏娟朱荣斌应灵军

娄敏娟1朱荣斌2应灵军21台州市仙居县横溪镇郑桥卫生院(浙江仙居317312)2仙居县第二人民医院内

【摘要】目的探讨肝硬化腹水治疗中合理限钠饮食对于腹水消退和减少并发症的临床意义。

方法2008年1月至2010年5月的肝硬化腹水患者33例，随机分为不限钠饮食组(18例)和限钠饮食组(15例)，2组患者均常规给予护肝、利尿剂、补充人体白蛋白等治疗。不限钠饮食组为正常饮食，限钠饮食组为低盐饮食，限制钠摄入量在60～90mmol/d。观察比较2组病例

治疗前后尿量、腹水的消长，电解质、肝功能、肾功能等的变化，并进行对比分析。

结果

不限钠饮食组腹水消退时间平均为(9.5±2.9)d，住院时间为（21.5±3.3)d；限钠饮食组腹水消退时间平均为(11.6±2.3)d，住院时间为（28.3±3.9)d，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.05）；不限钠饮食组治疗后血钠（136.7±2.5）mmol/L，限钠饮食组治疗后血钠（128.2±2.9）mmol/L，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

结论肝硬化

腹水予以利尿剂治疗的同时严格限钠易发生低钠血症，适量的钠盐摄入以及合理使用利尿剂，能使患者腹水消退时间及住院时间缩短，减少低钠血症及肾功能损害的发生，并有利于改善食欲、摄入营养和热量，利大于弊。

【关键词】肝硬化腹水低钠血症利尿剂电解质限钠饮食

［中图分类号］R575.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)8-0009-02

腹水是肝硬化常见的并发症，腹水的出现提示严重的门静脉高压和肝功能损害。肝硬化腹水形成的机制很复杂，其病理生理学机制尚未完全明确，主要是腹腔局部因素和全身因素综合作用的结果，其中水钠潴留被认为在肝硬化腹水形成中起重要作用，故限制钠摄入一直是肝硬化腹水治疗的基本措施。肝硬化腹水合并低钠血症较为常见，发生率约为52.6%［１］。有研究表明，肝硬化腹水患者在应用利尿剂时并严格限制盐的摄入是导致和加重低钠血症的重要原因之一［２］。

近年来，对肝硬化腹水治疗中利尿剂的使用和限钠与不限钠饮食，以及对于电解质的补充有很多争论，也缺乏有指导意义的标准［２］。有研究观察到，在治疗肝硬化腹水时不限钠饮食同时加用利尿剂可降低低钠血症发生率，缩短腹水消退及住院时间，减少肝性脑病、肾功能损害等并发症［３］。

我们观察了33例肝硬化腹水患者应用正常饮食和限钠饮食加常规利尿等两种方法治疗后的腹水消退、尿量变化、肝肾功能和电解质等情况，现进行比较分析，报道如下。

1资料和方法

1.1对象：入选病例为2008年1月至2010年5月肝硬化腹水住院患者，所有病例均经过肝肾功能电解质等血液生化、血尿常规、腹水常规及生化、乙肝三系及腹部B超等检查，部分病例经过腹部CT检查和血清HBV-DNA检查，诊断符合肝硬化腹水的诊断标准。将患者随机分为不限钠饮食组(18例)和限钠饮食组(15例)，其中不限钠饮食组男12例，女6例，平均年龄(52±10)岁；限钠饮食组男10例，女5例，平均年龄(50±10)岁。2组年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义，有可比性。

1.2治疗方法：不限钠饮食组为正常饮食，限钠饮食组为限钠饮食。不限钠饮食组饮食中不限制钠摄人，根据自己的口味习惯，维持血钠不低于125mmol／L，当血钠低于125mmol／L时补充氯化钠。限钠饮食组为低盐饮食，限制钠摄入量在60～90mmol/L(相当于食盐1500～2000mg／d）。每日记录尿量或24小时出入量，每周检查腹水1～2次（腹部穿刺抽液查生化常规等），每周检查肝肾功能和电解质1～3次。2组患者均用螺内酯60～120mg+速尿20～60mg治疗2周，每天早晨排空膀胱后测量体重，以减轻0.5kg/d为宜。2组患者均给予常规护肝及对症支持等治疗，并补充人体白蛋白，保持血浆白蛋白25～30g／L及以上。2组均不静脉

补钠。

1.3观察指标：观察比较2组病例尿量、腹水的消长，电解质、肝功能、肾功能等各项指

标的变化。

1.4统计学处理：采用SPSS13.0软件，计量数据采用(X[TX-]±s)表示，组间比较行t检

验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

不限钠饮食组腹水消退时间平均为(9.5±2.9)d，住院时间为（21.5±3.3)d；限钠饮食组腹水消退时间平均为(11.6±2.3)d，住院时间为（28.3±3.9)d，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.05）。不限钠饮食组治疗后血钠（136.7±2.5）mmol/L，血氯（100.4±2.2）mmol/L；限钠饮食组治疗后血钠（128.2±2.9）mmol/L，血氯（95.2±3.5）mmol/L，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.05）。不限钠饮食组治疗后尿素氮（5.5

±2.7）mmol/L，肌酐(129.1±39.7)μmol/L；限钠饮食组治疗后尿素氮（7.2±3.2）mmol/L，肌酐(148.1±46.3)μmol/L，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.05）。不限钠饮食组治疗后尿量（2276±337）ml/24h，限钠饮食组治疗后尿量（1807±302）ml/24h，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

看出不限钠饮食组在治疗后血氯、血钾维持正常水平，血钠升至正常水平，尿量明显增多；限钠饮食组血钠、钾、氯都有所下降，甚至低于正常值，尿量增多不如不限钠饮食组明显。不限钠饮食组血尿素氮、肌酐有所下降；而限钠饮食组血尿素氮、肌酐反而升高。两组病例血浆白蛋白均有升高，但治疗组略高。

讨论

限制钠摄人是腹水治疗的重要措施，但过度限钠并不可。当食盐摄入限于22mmol／d时，尽管缩短了腹水控制的时间，但利尿剂诱发的肾功能损害和低钠血症的发生率却明显增加。一项对照研究也表明，不同的限盐(120mmol／d和50mmol／d)方案对肝硬化腹水的疗效差异无统计学意义。肝硬化腹水在用利尿剂同时限钠治疗，使利尿剂排钠利尿作用减弱，腹水消退减慢，因血浆钠浓度及渗透压下降，细胞外水分向细胞内转移，有效循环血量减少，血压下降，肾血流灌注减少，刺激入球小动脉压力感受器，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)激活；肾皮质血管收缩，肾小球滤过率下降，尿量及尿钠排泄减少，血尿素氮、肌酐上升等诱发肝肾综合征［４］。

肝硬化腹水不限钠饮食治疗后血钠升高，肾血流量增加，血浆肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）、醛固酮（ALD)较治疗前下降；限钠饮食治疗后血钠下降，PRA、AⅡ、ALD水平较治疗前和不限钠饮食治疗高［５］。肝炎肝硬化合并难治性腹水时，严格限钠易发生明显低钠血症，适量的钠盐摄入，能使患者临床症状改善明显，腹水消退时间缩短，减少肝性脑病或低渗性脑病、肝肾综合症的发生率，降低死亡率［６］。

亦有很多研究证实，对肝硬化腹水患者适当限盐可明显缩短腹水消退时间，减少腹水复发的风险。Reynolds等总结3个随机临床试验，共包含201例患者，结果表明与适当限钠组比较，不限钠组尽管血清钠水平下降不明显，但腹水更加顽固，且尿素氮、肌酐水平明显增高，提示肾脏损害加重［７］。Gauthier等进行的一项包括150例患者(76例限钠，74例不限钠)的研究认为，限钠可明显缩短腹水控制时间，但总体生存时间与不限钠组比较差异无统计学意义［８］。一项大规模、多中心、随机对照资料在腹水患者中饮食限钠并且联合使用安体舒通和速尿，显示超过90%的患者有效的减少腹水至可接受的水平［９］。2009年美国

肝病研究协会关于肝硬化腹水的处理指南指出，肝硬化腹水治疗的关键是教育患者饮食限钠和口服利尿剂，同时也指出非常严格的限钠可以增加腹水动员的速度，但由于饮食无味以及可能进一步加重通常就存在在该类患者的营养失调而不被推荐［１０］。其他许多治疗指南和共识意见亦均将适当限钠作为肝硬化腹水治疗的基本治疗方案。因而适度限钠仍然是肝硬化腹水治疗的基本和有效手段之一，目前主张适当限钠(88mmol／d或2000mg／d)并配合利尿剂治疗；但需注意限钠治疗的合理化和个体化方案，注意限钠的程度、伴有低钠血症的肝硬化腹水患者限钠或补钠的指征和时机等。

本研究观察到的病例显示，腹水消退时间和平均住院天数不限钠饮食组短于限钠饮食组；不限钠饮食组在治疗前后血氯、血钾基本维持正常水平，治疗前血钠偏低，治疗后血钠升至正常水平，尿量明显增多；限钠饮食组血钠、钾、氯都有所下降，甚至低于正常值，尿量增多不如治疗组；不限钠饮食组血尿素氮、肌酐下降，而限钠饮食组则较治疗前有所升高。肝硬化腹水患者食欲大多减退，低盐饮食更不利于进食，影响疾病恢复，而让患者在应用利尿剂治疗时不限钠饮食，咸淡根据平时习惯．或适当限钠饮食，则有利于改善食欲、摄入营养和热量，利于疾病恢复；并可明显减少低钠血症及其他并发症的发生率，缩短住院时间，从而提高生活质量，利大于弊。