纤支镜肺泡灌洗联合机械通气在重症肺炎的临床分析

纤支镜肺泡灌洗联合机械通气在重症肺炎的临床分析

马旅明何川谭勇明谭并志

马旅明何川谭勇明谭并志(广西贵港市中西医结合骨科医院ICU537100)

【摘要】目的探讨纤维支气管镜(简称纤支镜)灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)在重症医学科(ICU)机械通气患者中的临床治疗效果。方法62例ICU机械通气（MV）的患者随机分为BAL组和对照组。BAL组予纤支镜肺泡灌洗治疗，对照组常规吸痰治疗。BAL组行BAL前、后动脉血气分析、血清降钙素原(PCT)比较,两组进行治疗疗效比较。结果BAL组BAL后的PaO2和SaO2；较BAL前升高显著(P<0.01)，BAL组BAL后PaCO2，较BAL前有下降显著(P<0.01)，BAL组BAL后PCT前下降显著(P<0.01)，BAL前后有效率差异有统计学意义(P<O.01)。BAL组机械通气时间显著低于对照组(P<0.01)。BAL组显效(81.3％)，总有效率为96.61％。对照组显效(50.0％)，总有效率为80.9％,BAL组明显优于对照组(P<0.05)。结论ICU机械通气患者行BAL可改善通气、换气功能，控制肺部感染，缩短MV时间，是安全、有效的，是救治重症肺炎患者重要技术。

【关键词】ICU支气管肺泡灌洗机械通气

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0102-02

经BAL在ICU用于治疗肺部重症感染治疗方法，本研究对62例BAL治疗重症症肺部感染患者进行临床观察，旨在分析BAL治疗重症肺部感染的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取本科室2008年11月至2012年11月收治重症肺部感染的患者621例，皆为建立人工气道、行MV、确诊为细菌感染和病情好转，能转出ICU患者，死亡者不列入。其中男32例，女30例，年龄14—98岁。所有病例均符合肺部重症感染定义，是指因病情严重而需要进入ICU监护、治疗的肺炎[1]。包括社区获得性重症肺炎和医院获得性重症肺炎。将所有62例患者随机分为两组：BAL治疗组32例，其中男19例，女13例；对照组为常规吸痰治疗对照组30例，其中男18例，女12例。两组患者性别、年龄、基础疾病和病程等差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法BAL组在传统治疗基础上使用BAL。操作前先给患者吸100％纯氧10～15min，争取使患者SPO：升至90％以上。烦躁者用丙泊芬注射液5-10ml静脉注射。用OlympusP20纤支镜经套管进入，同时予以50-80mmHg的负压吸引,至窿突滴入5％利多卡因3～5ml表面麻醉。观察气管支气管情况，选择分泌物较多的一侧进行吸痰，充分吸出气道内的粘液及脓性分泌物，并使用一次性封闭式无菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送微生物培养及药物敏感试验。然后用37℃生理盐水每肺叶注入15-20ml，随即吸引，使粘痰及痰栓随生理盐水一同吸出，分泌物较多的肺叶可重复灌洗1次。生理盐水总量控制在100ml之内，整个操作过程给患者高浓度吸氧，并在多功能监护仪监护下进行。对照组采用传统治疗方法如经验性使用抗生素、止咳化痰药物，进行雾化治疗、电动吸痰等.同时配合对症支持治疗等。两组均给予全身抗感染、雾化吸入等对症支持治疗。

1.3观察指标观察灌洗前后患者动脉血气分析等参数，监测细菌感染的严重程度指标：PCT，撤离MV时间，以三者分析BAL的临床疗效。

1.4临床疗效判定标准为：(1)显著疗效（显效）：患者体温正常，咳嗽咳痰或咯血症状消失，听诊未闻及哕音，实验事检查PCT正常，影像学检查示病灶吸收。(2)好转：患者体温、咳嗽咳痰或咯血症状好转，听诊闻及哕音减少，实验室检查PCT下降，影像学检查示病灶部分吸收。(3)无效：患者体温、咳嗽咳痰或咯血症状未好转或加重，听诊未闻及I罗音，实验窒检查PCT未降低或升高，影像学检查示病灶未吸收或扩大。

1.5统计学分析SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均值±标准差表示，采用t检验，计数资料应用x2检验。

2结果

2.1BAL组行BAL前后动脉血气分析等参数比较。BAL组BAL后的PaO2和SaO2；较BAL前升高显著(P<0.01)，BAL组BAL后PaCO2，较BAL前有下降显著(P<0.01)，BAL组BAL后PCT前下降显著(P<0.01)，BAL前后有效率差异有统计学意义(P<0.01)。结果见表1。

表1治疗组BAL前后动脉血气分析参数和PCT比

检测时间例数PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SO2%PCT(ng/mL)

BAL前327.41±0.458.22±0.5188±6.241.08±0.68

BAL后328.25±0.687.62±0.3294±5.470.08±0.02

(BAL后3天)

2.2MV时间比较，BAL组MV时间7.5±2.1d,对照组MV时间11.9±2.4d，BAL组较对照组MV时间显著减少(P<0.01)。

2.3BAL组32例患者行BAL治疗过程均顺利。BAL组显效26例(81.3％)，好转5例(15.6％)，无效1例(3.1％)，有效率为96.61％。对照组显效15例(50.0％)，好转8例(30.0％)。无效20例(20.0％)，有效率为80.9％。两组有效率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2治疗组和对照组疗效对比结果

组别例数显效例数好转例数无效例数总有效率

BAL组32265196.8%

对照组30159680.9%

3讨论

入住ICU的重症肺炎患者，病情危重，建立人工气道、实施机械通气。由于这类患者为避免人机对抗、改善人机协调性，予适宜的镇痛镇静，或患者本身病重，处于意识障碍，上述原因造成自主咯痰无力或不能自主咯痰，呼吸道分泌物潴留于支气管内，常导致部分患者的气道梗阻和肺部感染难以控制，造成脱机困难和撤机失败。痰引流通畅和敏感抗生素治疗是控制肺部感染的关键因素。临床一般的痰引流如应用祛痰药，超声雾化及吸痰管盲吸治疗，反复吸痰管盲吸易造成气道粘膜损伤、出血，对段以下支气管分泌物吸引不充分，有时效果不佳。BAL的优点是根据胸部CT或胸片确定肺部病变位置，纤支镜针对性到达病变部位段及段以下支气管，在直视下吸痰，对粘稠痰及痰栓进行灌洗后抽吸，能彻底清除细支气管及肺泡内分泌物，清洁气道，解除气道阻塞，改善氧饱和状态，有利于增强和恢复患者的自主呼吸。本研究显示，BAL组BAL后的PaO2和SaO2较BAL前升高显著(P<0.01)，BAL组BAL后PaCO2较BAL前有下降显著(P<0.01)，表明BAL后患者通气和换气功能明显改善。PCT动态监测对观察感染控制有本质的意义，PCT是用于全身细菌感染诊断和鉴别诊断新的血清标志物，重症细菌感染患者的PCT显著升高，并与感染的严重度及临床预后密切相关[3],呈正相关。本研究显示，BAL组BAL后PCT前下降显著(P<0.01)，显示治疗有效，感染得到控制改善。纤支镜针对性能到达病变部位获取标，在确定病源微生物方面有很大优势，目前，在确定肺部感染方面，BAL和经纤支镜保护性毛刷刷检（PSB）均是获得肺部感染病原学较理想方法[3]。应用纤支镜肺泡灌洗获取深部痰液培养可提高准确性和敏感性，能为抗生素的选用提供较准确的依据，及时控制感染[4]。本研究显示，BAL组较对照组MV时间显著减少(P<0.01)，BAL联合有效抗生素的治疗下，能助患者及早达到“感染控制窗”[5]，在“感染控制窗”期间，争取机会撤离MV和拔除气管导管，若在“感染控制窗”不及时拔管，易并发呼吸机相关性肺炎

在危重症患者中进行BAL具有一定的风险，能严格掌握BAL的适应症和禁忌症，术前充分评估患者，严格按BAL规范操作，出现并发症能及时正确处理，BAL相对是一种较为安全诊疗技术。

总之，重症肺炎患者MV期间应用BAL，能改善通气换气，控制肺部感染，缩短MV时间，是安全、有效的，是救治重症肺炎患者重要技术。

参考文献

[1]实用重症医学/刘大为主编.—北京：人民卫生出版社，2010.3：817.

[2]PovoaP,AlmeidaE,MoreiraP,etalCreativeproteinasanindicatorofsepsis[J].IntensiveCareMed,2008,24:1052-1056.

[3]实用重症医学/刘大为主编.—北京：人民卫生出版社，2010.3：195.

[4]FagonJY.Diagnosisandtreatmentofventilator-ssociatedtial.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine，2006，27(1)：34-34.

[5]王辰，商鸣字，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23：212-216.