关于小儿麻醉中的呼吸管理体会

关于小儿麻醉中的呼吸管理体会

朱建君

朱建君(泸州市人民医院646000)

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）10-0278-01

随着当今医药技术的大力发展，小儿麻醉的安全性极大增强。小儿围麻期出现的麻醉并发症中，绝大多数都原发于呼吸道并发症。小儿（除患有合并心血管疾病之外）的循环系统功能代偿性强，血管弹性较好。但其呼吸系统的相关功能很差，代偿与储备能量都弱。回顾分析很多在麻醉中出现险情的报道，绝大多数麻醉并发症都是呼吸系统先出问题，后来才出现循环系统方面的问题。

小儿胸廓的形状像一个圆桶，吸气容量、肺活量及功能残气量少，另外，小儿的气管支气管黏膜十分柔嫩，并且，管腔很小极易出现充血水肿现象，纤毛运动能力弱，黏液量分泌少，肺弹力组织发育情况极差，整个肺部中含气量少，但含血量多[1]。这样，就容易引起小儿呼吸道发生阻塞，进而出现肺不张、肺淤血，从而引起缺氧。现就近几年来300例小儿麻醉在呼吸管理方面的体会作如下总结。

1资料与方法

1.1一般资料本组患儿共300例，其中男179例，女121例。年龄范围在新生儿到12岁之间。体重范围从2.5kg到50kg。他们除了需要医治的疾病外，没有发现其它并发症。具体的手术种类有：①先天性尿管下裂成型术32例；②动脉导管未闭成型术3例；③急性阑尾炎12例；④特发性脊柱侧弯矫形术12例；⑤腹股沟斜疝行疝囊高位结扎术62例；⑥隐匿性睾丸行睾丸下降固定术35例；⑦颅脑外伤行开颅血肿清除术23例；⑧上下肢骨折行闭合复位内固定76例。

1.2麻醉方法与监测手术前半小时通过肌注方式向患儿注射安定、阿托品等药物。接患者之前需再次利用听诊器听诊双肺情况。然后，将其平车推进手术室内，并开放静脉通路，同时，监测Bp、ECG、SPO2，麻醉方式应结合手术的实际情况采用合适的方式。一般需结合手术大小、手术时间、手术部位以及患者的年龄大小、病情程度等多种因素考虑。基础麻醉通常使用的药物有咪唑安定、氯胺酮。前者用量标准为0.2mg/kg，后者为2mg/kg。采用静脉注射方式缓慢进行药物注射。静脉用药注意包括2种，芬太尼、异丙酚。吸入药物主要包括安氟醚、异氟醚、七氟醚等。其中，采用静脉与局麻的患儿共45例；采用硬膜外麻醉和气管内插管全麻的54例；采用清醒硬膜外麻醉的25例；采用基础加硬膜外麻醉的89例；采用气管内插管全麻的67例；采用基础麻醉加臂丛阻滞的10例。

2结果

300例患儿中，在进行基础麻醉的过程中出现缺氧青紫现象的共7例。插管过程中由于痰液阻塞导管引起青紫现象的3例。由于麻醉选择不当而导致缺氧青紫的有2例。这12例患儿的SPO2由最初的100%迅速降低到出现青紫的时间只需大约15秒。

处理：一旦发现问题，立即采取处理措施。通过吸痰、加压面罩帮助其呼吸后，患儿的SPO2全部上升到95%以上。其中，仅有1例改为行气管插管全麻，术后都没有相关的后遗症出现。

3讨论

肺的发育一直从胎儿时期开始延续到少年时期。因此，这个阶段的患儿在麻醉手术中会遇到不同成熟度肺的生理干扰。由于小儿的呼吸道储备是有限的，并且氧气消耗量也极高，通常从出生时的7ml/(kg•分)降低到成人的3-4ml/（kg•分），这就是小儿呼吸道易受感染的部分原因[2]。尽管肺的弹性回缩力，小儿和年青人都差不多，不过其胸壁的向外弹力则比年青人要低（压力-容积曲线移位），这说明和年青人相比，小儿的小气道开放的胸腔负压的绝对值也要低得多。当小儿直立时其肺内压会降低，并呈梯度式下降，处于潮气呼吸状态时，其气道出现关闭的可能性提高。当小儿处于清醒条件下，其膈肌的活动状态和肋间呼气肌的张力会一同保持肺容量。2岁大的婴儿的肋骨骨架形状会出现变化，慢慢和成人一致[2]。不过，由于婴儿期的肋骨骨架为水平状，制约了胸廓扩张的潜力，但对吸气的作用却相应提高。9个月大的婴儿和成人平静状态下呼吸都极为相似。婴儿胸壁处于不稳定状态，并且膈肌容易疲劳，使他们的“通气泵”（肋骨骨架、膈肌、腹肌、辅助肌）效果明显比年龄大的小儿低。

实施小儿氟烷麻醉时，其通气作用会被肋骨骨架所制约，因而通气效果会下降，膈肌也容易出现疲劳[3]。种种因素都会提示婴幼儿时期的易感性，同时，麻醉过程中的不良通气效应也会升高。

随着当前医疗科技的迅速发展，小儿麻醉的安全系数也大幅度提升。同时，麻醉医师必须具备高度的责任心，并且还需形成有效的监测方式。一般在麻醉过程中，鉴别患儿的呼吸情况以及气管导管到位没有，导管是否堵塞等都需要借助听诊器来完成。此外，监测呼吸质量可通过测定SPO2与呼气末CO2实现。值得注意的是SPO2需要一定的反应时间，而监测呼气末CO2只针对气管内插管的患者。麻醉的任一环节都可能出现缺氧：①基础麻醉过程中出现缺氧问题，通常集中在年龄较小的患儿。不仅要考虑到药物作用，还应重视给药速度，最关键的是患儿没有父母陪伴，面临新环境会产生的恐惧心理，出现哭闹从而使口咽处分泌物增加。给药后会对吞咽反射形成制约，而痰液刺激会引起喉痉挛从而引起缺氧。这时必须立即把患儿头转向一侧，使用面罩加压给氧即可。②本组病例中在诱导过程中发生缺氧的仅有1例，为急性肠梗阻患儿。一般情况差，出现中度脱水，同时，肺部并发感染，湿罗音比较明显，采用清醒局麻药喷喉，芬太尼、司可林诱导后明视下顺利插入气管导管，却涌出很多痰液而使导管阻塞，进而出现缺氧。采用迅速吸引处理后有所好转。因此，小儿麻醉过程中必须准备好相关的应急设备，尤其是吸痰管。③由于小儿使用的气管长度很短，因此，在术中体位变动时极易出现导管脱出的问题或者进入一侧主支气管，引起SPO2降低及呼气末CO2分压的提高。因此，手术中尤其在体外变动后必须确认导管位置。

参考文献

[1]李建会,王玉玲.小儿麻醉的呼吸管理体会论著•临床论坛2012,14（20）：63.

[2]胥琨琳.麻醉的呼吸管理中国医刊2005,40（11）：10-12.

[3]雷财.关于小儿氯胺酮麻醉呼吸管理的体会中外健康文摘2010,7（11）：334-335.