先天性高肩胛症的手术治疗

先天性高肩胛症的手术治疗

张鹏

张鹏（山西医科大学山西太原030001）

【摘要】先天性高肩胛症一直以来被认为是一种比较少见的畸形，但近年来却屡见报道，目前手术方法多种多样，本文重点介绍传统术式、各种改良术式及其它术式的优缺点。临床上要根据患者畸形程度及术者经验选择手术方式才能取得满意疗效。

【关键词】先天性高肩症畸形骨科手术方法

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0335-02

先天性高肩胛症又称为Sprengel畸形，主要表现为患侧肩胛骨位置高、肩部有皮蹼、短颈畸形及患侧上肢的外展、上举功能受限[1]。其发生率与成病原因尚未明确，可能与常染色体显性遗传、胚胎在发育的第9-12周肩胛骨发育失败有关[2]，是肩胛带下降不完全的结果，肩胛骨和肌肉均有异常[3]。本症的治疗目的主要是改善功能与纠正外观畸形。

1.手术适应症及手术时机

先天性高肩胛症的治疗方法多种多样，应根据患者畸形的程度及术者的经验进行选择。多数学者认为畸形较轻的患者可行保守治疗，如主动结合被动地进行患侧上肢的外举上展功能锻练，而畸形较重的患者可行手术治疗，同时配合术前术后的康复锻炼。

关于先天性高肩胛症手术年龄的选择，文献报道并不一致。当患者小于3岁时组织辨认困难，术中操作困难，而年龄偏大则发育接近成熟，术后效果可能较差，并发臂丛神经损伤可能较大，所以多数作者主张手术适宜年龄为3-8岁[4]；也有文献主张手术时患儿的年龄对术后效果没有影响，而并发的颈椎畸形对预后有不良的影响[5]。但近来随着人们对外形美观要求的提高，8岁以上先天性高肩胛症患者要求手术的越来越多，据文献报道，术中也并未感到年龄的增长对手术操作增加了很大难度[6]。

2.手术治疗

先天性高肩胛症早年手术主要有单纯肩胛椎体骨切除、肩胛骨周围骨膜下剥离、部分切除后下移术，这些手术结果满意者只有1/3.1957年Green做了较大改进，仍是沿肩胛骨上内侧缘切口，不再做骨膜下剥离，只做肌肉松解，在肩胛岗上做截骨或切除，用钢丝穿过肩胛冈或下角，固定于髋“人”字石膏的弹簧上，效果较好，但手术程序繁琐，而且常遗留瘢痕。Woodward报告9例手术。此手术巧妙地利用利用斜方肌、大小菱形肌的筋膜瓣，作肩胛骨下牵及新位置的固定，减少了横断之肌肉，创伤小、出血少。背部正中切口不仅瘢痕轻，并能同时完成脊柱侧凸之后路手术。目前在Woodward术式和Green术式的基础上又衍生出了很多改良术式，此外还有一些其它的术式。

2.1.Green术式及其改良术式

Green术式采用从患侧肩胛冈上方至肩胛骨内侧缘的倒“L”形切口，游离束缚肩胛骨的所有肌肉附着点，同时切断肩胛骨与脊柱间的纤维束带和肩椎骨桥，旋转并下牵肩胛骨至满意的位置，用钢丝将其固定到同侧髂骨。此术式步骤繁琐，创伤大，术中肩胛骨周围软组织彻底松解后，肩胛骨活动度增大，下移过程中可能因过度牵拉造成臂丛神经损伤，另外由于肌肉的离断，术后肩关节的活动可能会受到影响，同时切口的瘢痕愈合也可能对术后肩关节的活动造成新的束缚，因此该术式有逐渐被取代的趋势。

鉴于上述诸多缺点，很多术者对Green术式进行了改良，主要包括：①肩胛骨内上角和内侧缘部分切除：切除勾状变形的肩胛骨内上角，去除了肩椎骨桥的止点，有利于肩胛骨下移，提高肩关节功能，并且可一直保持到骨成熟。在游离肩胛骨与胸壁粘连后，肩胛骨活动度增大，由于肌肉发育不良，肩胛骨活动时内缘易翘起，形成翼状肩胛，切除内侧缘减少肩胛骨的水平宽度，有利于减少翼状肩胛的发生。②采用骨膜外剥离：切除多余骨膜有效防止截骨部位新生骨形成，有作者报道肩胛骨内上角切除后由于新生骨形成不得不再次手术切除新生骨。③肩胛骨下角放于背阔肌袋内，粗可吸收丝线固定肩胛下角于临近肋骨，术后不用外固定：背阔肌的袋状作用使肩胛骨紧贴胸壁，防止肩胛下角上翘，可吸收线固定避免了钢丝抽出体外固定的痛苦，并且丝线可在术后6个月吸收，使肩胛下角获得较大的活动度，改善肩关节上举，没有外固定可早期进行锻炼[7]。但改良Green手术仍有诸多缺点，如：创伤较大，操作复杂，手术疤痕较明显，对年龄偏大、畸形较重的患者可考虑选用此种术式。

2.2.Woodward术式及其改良术式

Woodward术式是采用沿第1颈椎棘突至第9胸椎棘突做正中切口，游离斜方肌及大小菱形肌的脊柱缘起点，切除所有的纤维束带、肩椎骨桥，切除突出的肩胛上角，于第4颈椎水平横向切断遗留的窄的斜方肌附着点，旋转并下牵肩胛骨，直至两侧肩胛冈能基本水平，将斜方肌和菱形肌缝合至低位棘突上，切除斜方肌下方多余的组织。此术式不仅离断肌肉少，创伤小，出血少，符合生物力学，而且因采用背部正中切口，瘢痕轻，同时由于斜方肌C4狭窄处的松解，肩胛骨下以后将会明显改善患肩的臃肿现象[8]。随访发现Woodward术后是否行钢丝固定肩胛下角临床效果无明显差异，因此认为Woodward术式不必常规行钢丝固定，术后也不需石膏外固定[9]。Woodward术式术后症状改善效果明显优于Green术式，年龄较小、畸形较轻的患者术后效果更佳。

手术操作中，很多术者对Woodward术式进行了改良，如：通过矫正肩胛骨的倾斜矫正畸形[10]；通过切除肩胛骨突出的中上部来矫正畸形；改良Woodward术式适应于不同年龄及畸形程度的患者，手术效果无明显差异，且不易复发。由于术后不需行石膏等外固定，更适宜年龄较小的患儿。

2.3.其他术式

除了上述诸多术式，先天性高肩胛症还有一些其他术式，如肩胛骨大部分切除术，改良肩胛骨下移术,对合并短颈，颈蹼较宽的患者手术的同时行双侧“Z”字成形[11]等。ZhangZM[12]等通过切除肩胛岗的岗上部分来治疗高肩胛畸形。PozdeevAA[13]，认为其独创的手术方法治疗严重先天性高肩胛症值得推荐,具体方式为:避开上肩胛骨的血管神经束,通过恢复肩胛骨与胸廓的接触表面来矫正肩胛骨畸形，固定肩胛骨于新的位置,分离椎旁肌肉,将其缝合于肩胛骨的中部。McMurtryi[14]等认为通过肩胛骨垂直截骨可以矫正中度畸形并功能障碍者。

3.小结

近年来，先天性高肩胛症的报道屡见增多，对其研究及认识也逐渐深入，手术方法不断改进，术式多种多样，我们要根据患者具体情况制定创伤小、风险小且效果好的治疗方案。随着人们对外形美观要求的提高，年龄偏大的患者要求手术的也越来越多，如何才能更好地手术矫正8岁以上先天性高肩胛症患者的功能与外观，同时又使创伤及臂丛神经损伤的风险降到最低，还有待于我们在今后的工作中进一步探索。

参考文献

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[8].李雄峰，梅锦荣.手术和术后功能康复训练治疗先天性单侧高肩胛症[J].临床骨科杂志，2006，9（1）：30-31.

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