浅谈血液科病人真菌感染与护理

浅谈血液科病人真菌感染与护理

陈雪梅

陈雪梅（四川省人民医院血液科四川成都610000）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）30-0198-02

真菌是人体的共生菌，人体对真菌的易感性主要与宿主防御功能有关，且对抗真菌感然有赖于中性粒细胞。白血病患者体内有某一系的血液细胞异常增生，且分化发育及功能障碍，易至出血贫血和感染的发生，白血病化疗后出现粒细胞缺乏时，几乎所有患者均会出现感染性发热，比较其他感染，真菌感染更容易被忽视，化疗药物及免疫抑制剂的推陈出新及大量应用。骨髓移植及其他器官移植的广泛开展，使免疫低下患者然群不断扩大。系统性真菌感染在这一人群中的发病率更是不断升高，由于病原菌培养相对滞后，而且鉴于白血病患者自身免疫力极度低下，会促使医生凭经验选择光谱或超光谱抗生素，因此，化疗及抗生素共同引起的菌群失调，加重了白血病患者真菌感染的机会，导致病死率相对较高。随着免疫低下人群的不断扩大。系统性真菌感染已日益成为这一人群中重要的临床问题重视系统性真菌感染，做好白血病患者的防护工作意义重大。

1真菌的生物学特点

真菌（Fungus）是一种真核生物。真菌通常分为三类，即酵母菌、霉菌和覃菌（大型真菌）。与医学相关的真菌主要包括霉菌和酵母菌，可引起动、植物和人类多种疾病，在人类主要有三种类型：①真菌告感染；②变态反应性疾病；③中毒性疾病。真菌具有类似人体细胞的结构，普通抗生素难以发挥治疗作用，用于真菌的抗菌药由于毒副作用大，又疗效较抗普通细菌欠理想，故感染人体时，治疗疗程长，疗效欠佳。

2白血病的免疫状态

白血病（Leukemia）是造血组织的恶性疾病，又称“血癌”。其特点是骨髓及其它造血组织中有大量无核粒细胞无限地增生，并进入外周血液，将正常血细胞的内核明显吸附，该病居年轻人恶疾病中的首位，原生性病毒可能是神经性负感组织增生，还有许多因素如食物的矿物放射性化、毒化（苯等）或药物变异、遗传素质等均可能是致病的辅因子。根据白血病细胞不成熟的自然病程，分为急性和慢性两大类。白血病患者白细胞增多/减少伴吞噬功能障碍，导致抗菌免疫低下甚至缺陷。

3真菌感染的临床现状

真菌感染引起的疾病称为真菌病，发病率最高的念珠菌病和皮肤癣菌病由人体正常菌群的真菌引起，感染可区分为：表面感染，皮肤感染，皮下组织感染，深部感染和条件感染。人体感染与免疫密切相关，如免疫功能极度低下。条件致病菌也引起致命的严重感染。严重免疫抑制治疗、长期使用光谱抗菌素、粒细胞缺乏症病史延长和疾病晚期者中，真菌感染最常见。真菌感染无论或深部以及全身蕲茬盛染，往往发病隐袭，进展迅速。系统性真菌感染（systemfungalinfection,SFL）是指由致病性真菌侵犯深部组织器官和（或）血液所致的严重真菌感染性疾病。近年来，由于艾滋病、恶性肿瘤发病率的不断上升，骨髓移植及其他器官移植的广泛开展。免疫抑制剂及光谱抗生素的大量应用，各种侵入性检查及治疗技术的飞速发展，使系统性真菌感染发生率及死亡率不断上升。在逐年扩大的免疫低下人群中，这一问题尤其突出。白血病患者由于自身免疫低下，白血病治疗的缓解率不断提高，但感染仍是治疗中最常见的并发症及死亡原因之一，在大剂量化疗及应用光谱抗生素后容易出现菌群失调，真菌感染机会增加，由于早期诊断有一定的困难，又缺乏特效治疗，因此真菌感染病死率较高，随着化疗的进展，白血病人群中深部真菌发生率为11%-40%，病死率40%，13%～30%粒细胞缺乏患者可出现系统性真菌感染，病死率高达60%，吴玉红等报道：重型再生障碍性贫血患者并发真菌感染率18.18%，其中系统性真菌感染占47.37%，病死率34.21%，其中深部真菌占61.1%［1］。感染患者真菌培养阳性率低，报告不及时，诊断困难，治疗棘手，护理重要。骨髓移植（BMT）早期，经或死量的大剂量化疗和放疗组成的博处理，自血捕患者外周血中性粒细胞往往降至零并持续十天左右，虽经严格的对致病微生物防治的全环境保护，仍有相当病人发生真菌感染。在造血和固体器官移植受者中，侵入性真菌感染的研究中侵入性的霉菌感染（特别是曲霉菌病）几乎占了一大半，其次为念珠菌病（≈40%）以及其他感染（≈10%分别为：隐球菌病、地方性海藻糖感染、其它酵母菌感染及卡式肺囊虫性肺炎）。在造血干细胞移植（HSCT）的人群中曲霉病成为主流（约占全部真菌感染的70%）。患有霉菌感染的病人3个月的总死亡率为60%，HSCTS受者明显比固体器官移植受者较高（68%vs29%）。早有资料评价了人数众多的异源干细胞移植受者中侵入性曲霉病的危险因素。早有感染的危险因素（＜40天）有：高龄、骨髓增生异常综合征和在非骨髓穿刺的条件下进行畲有氟达拉滨、campath的治疗方案，然而移植物与宿主疾病相比较，类固醇或campath的应用对于晚期感染（＞90天）是重要的危险因素。早期与晚期的曲霉病感染都与高死亡率（≈70%）相关［2］。

4真菌感染的治疗与护理

真菌可通过空气传播，因此对于怀疑真菌感染者应该对咽部及呼吸道分泌物及时进行真菌培养，白色念珠菌是唯一属于正常菌群的真菌，培养的阳性结果与部位及集落形成的数量有关；而其它念珠菌及隐球菌、毛霉菌等均不属于正常菌群，只要培养出来在排除污染后均应引起重视。真菌菌丝长，有的甚至可以在外周血片中发现故可以经层流室过滤，培养均阴性，但仍可阻在层流室的生活物品和医疗器具表面发现。这是由于接触传染所致，可能经过医护人员的活动带入，或由于病人或工作人员通过医疗或生活活动而污染［3］。因此，不能认为在层流室中是完全无菌的，接触传染最多的护士，在护理活动中对此应有足够的认识，并采取隔离和消毒的有效措施。如在病人不愿意口服可能引起恶心呕吐的霉菌素时，应督促其服用；及时帮助患者作好消毒护理，防止粪口传播，及时观察患者真菌感染的症状和体征，如发现鹅口疮，应立即应用有效的抗真菌药物；监督全体医务人员严格做到无菌操作，指导卫生员定期消毒。护理措施为：①进行各种插管，用开口器及舌钳，导尿灌肠时，严格无菌技术，动作轻巧，保持粘膜完整，减少损伤；②对粘膜炎治疗护理时，不长期使用光谱抗生素及肾上腺皮质激素类制剂；③定期用拭子取黏膜炎症患者的分泌物涂片及真菌培养，检查阳性者进行预防真菌治疗；④用碳酸氢钠溶液，朵贝尔氏液或复方洗必泰液漱口，对鹅口疮及粘膜霉菌患者用制霉菌素100万u加甘油20ml加生理盐水80ml的甘油混悬液涂抹粘膜，每日3～4次，或用制霉菌素5万U溶于40～200ml生理盐水中冲洗，膀胱及直肠，每日1～2次；⑤对高度真菌感染危险者预防性口服或静滴氟康唑0.5g/d［4］。

5小结

资料显示。免疫低下人群常见致病菌系统性真菌感染最常见的致病菌仍为念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌等，但毛霉菌、镰刀菌、根霉菌等真菌所致侵袭性感染的报道逐渐增多，且新的机会致病菌如：马尔尼菲曲霉菌、荚膜组织胞浆菌病等引起的感染也逐渐引起临床关注［5］。白血病在BMT早期真菌感染率高，其中多为真菌血症。这是由于在BMT前，患者均经长期的联合强烈化疗，免疫功能降低，又经致死量的化疗和放疗组成的预处理。免疫功能极度低下，极易感染真菌。真菌广泛分布于自然界，特别是我国南方江淮一带，空气潮湿，适于细菌生长，人体表面和体腔也是适于真菌生长的部位，如：鼻腔、外耳遭阳部、消化道，这是一种与人类共生的条件致病菌。在人体各部位，消化道的感染率高，推测由于消化道带真菌量较其它器官高，虽然加强了口腔及肛周护理，口服不吸收的制霉菌豪、克霉唑和部分吸收的酮康唑，但仍不足杀灭各类真菌。又由于大量的全程应用广谱细菌抗生素，使肠道菌群失调，由于真菌生长而鼻、耳遭和外阴部容易消毒灭菌，故相对感染率降低，因此，有必要采取更有效的护理和抗真菌药物预防消化道真菌感染，尤其在BMT早期-白细胞下降至0的骨髓空虚期，在BMT领域，除常规采取的预防性治疗护理和治疗性护理之外，有主张用前瞻性治疗护理，避免可能出现的严重感染，即短期内在某种感染将发生前应用大剂量杀菌的抗生素，因此，为避免真菌血症的发生，至少可曾在发现口咽部真菌感染时，可用全身抗真菌药联用，以度过白细胞为零的危险期。总之，白血病患者基础免疫低下，真菌感染率高，有效的护理可减低白血病患者真菌感染的可能性。

参考文献

［1］吴玉红，邵宗鸿，刘鸿，等.重型再生障碍性贫血患者的严重并发真菌感染的临床观察.中华医院感染学杂志，2005，16（8）:866-869.

［2］EliasAnaissie,MDTahsineH.Mahfouz,MD.免疫低下病人霉菌感染流行病学和治疗的新进展[M].第43届国际抗微生物制剂和化学疗法年会.

［3］杨建风，白血病骨髓移植早期的真菌感染护理[J].护士进修杂志.1994，9（9）.21-22.

［4］郭玉萍，肿瘤患者防止真菌感染护理初探[J].实用医学杂志，2004，6（20）：336-337.

［5］李若瑜，侵袭性真菌感染实验室诊断的现状及展望.中华医学杂志，2005,85（21）：1449-1450.