布托啡诺复合咪达唑仑在椎管内麻醉下腹盆部手术中的应用

布托啡诺复合咪达唑仑在椎管内麻醉下腹盆部手术中的应用

柏满云

柏满云(长沙市第四医院麻醉科湖南长沙410006)

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0239-02

前言

麻醉医师是手术病人麻醉手术过程中的“生命保护神”，其职责在于保证病人在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术。全身麻醉仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢传导，使交感神经一肾上腺髓质系统兴奋。由于全身麻醉在麻醉插管前的诱导阶段和即将拔除气管插管麻醉的较浅阶段，由于各种刺激因素和交感神经兴奋性增强，全身麻醉时强刺激可引起血压、心率增高,而在操作停止时又降得太低[1]。为了探讨局部麻醉下手术的应用，本文调查了大量临床文献，对布托啡诺复合咪达唑仑在椎管内麻醉下腹盆部手术中的应用做出总结。

主体

在腹盆部手术中的椎管内麻醉主要有腰麻-硬膜外联合麻醉(Combinedspinal—epiduralanesthesia,CSEA)、硬膜外麻醉(epiduralanesthesi,EA)和蛛网膜下腔麻醉（又称腰麻)(spinalanesthesia,SA)。

腰硬联合麻醉是将腰麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，同时发挥了腰麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小和硬膜外麻醉可连续性、便于控制阻滞平面和作术后止痛的优点[2]。

硬膜外麻醉可阻断上腹部手术及内脏痛通过低胸段交感神经的传导，伤害性刺激不能传人交感中枢．在抑制应激反应的同时阻滞交感传出神经，使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素减少[1]。腰麻有作用迅速、完善，用药量少，麻醉范围可调等优点，但有术后头疼，麻醉时间有限的不足，而且腰麻往往出现患者血压下降、恶心、呕吐等症状。原因是腰麻后交感神经部分被阻滞，引起血管扩张，血容量相对不足[3]。

布托啡诺为阿片受体激动拮抗药，通过对脊髓k-受体的激动作用而产生脊髓镇痛和淡漠作用，而作为μ-受体拮抗药，对μ-受体兴奋引起的恶心、呕吐有抑制作用。布托啡诺主要与中枢神经系统中的这些受体相互作用，间接发挥其药理作用，发挥镇痛作用，其镇痛效价为吗啡的5～8倍，是哌替啶的30～40倍，由于α-受体的亲和力低，很少产生烦燥不安等不适感，静脉推注起效快(1min内)，大约4～5min达到峰值，镇痛效应主要表现为神情淡漠，深睡病例较少[4]。咪达唑仑是唯一的水溶性苯二氮卓类药物，具有抗焦虑、镇静、安眠、肌肉松驰、抗惊厥作用，可用于外科手术或诊断检查时作诱导睡眠用，可增强催眠药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉药和镇静性抗组胺药的中枢抑制作用[5]。

一、腰麻-硬膜外联合阻滞下，绝大多数手术患者会对手术产生不同程度的恐惧和紧张、焦虑心情，手术过程中疼痛、不适牵拉及各种不良刺激都会对患者预后和心理造成严重影响[4]。布托啡诺和咪达唑仑作为辅助用药应用于CSEA，有效地消除了患者的紧张、焦虑情绪，从而抑制了交感神经的兴奋，引起血压下降和心率减慢，使麻醉更加理想平稳[4]。

二、皮质醇是评价应激水平的经典指标，“应激理论之父”汉斯?塞里甚至把皮质醇浓度的升高与应激等而视之[6]。从血糖、皮质醇、焦虑问卷等方面探讨了咪达唑仑复合布托啡诺用于椎管内麻醉术中镇静对焦虑情绪及应激的影响的研究结果表明：这种术中镇静方案能有效的缓解患者的焦虑情绪，并能有效的减轻单纯椎管内麻醉术中心理应激导致的血糖、皮质醇浓度的升高[7]。Hohener等[8]指出：术中镇静可能会增加呼吸抑制、呼吸道梗阻、血压下降等风险。而研究中咪达唑仑复合布托啡诺的镇静方案能使患者维持提供比较满意的镇静效果并证明术中镇静是安全的[7]。在妇科子宫全切或次全切除术方面，患者多为35～50岁这一年龄段，其心理呈现焦虑、敏感等特征较其它人群相对明显，对疾病本身(如子宫切除)预后的担心也会加重围术期的情绪不稳定。所以对这类患者采取术中镇静尤为重要。研究提示，布托啡诺配伍咪达唑仑可以比较安全的用于妇科子宫切除术中镇静，其中(布托啡诺10μg?kg-1+咪达唑仑30μg?kg-1)镇静效果好，不良反应少，可有效地减少患者术中应激反应[9]。

研究的结果表明椎管内麻醉期间轻度镇静能明显减轻患者的焦虑状态，并能降低因环境刺激、心理应激导致的皮质醇、血糖浓度的升高。椎管内麻醉期间咪达唑仑复合布托啡诺浅镇静能明显减轻患者的应激水平及焦虑程度[7]。

三、硬膜外麻醉下施行新式剖宫产术，由于其手术方式的独特性导致术中经常出现内脏牵拉反应，一般采用哌替啶、芬太尼、氟哌利多等药物，但往往达不到满意的效果[10]。研究中发现布托啡诺、复合咪达唑仑作为硬膜外麻醉的辅助用药与芬氟合剂相比有显著的优点。在剖官产手术中可以静注布托啡诺和咪达唑仑作为减轻内脏牵拉反应的一种方法[11]。

四、老年患者常合并心脏病、高血压、肺部疾患和前列腺增生等，此时更应该考虑麻醉的操作类型及麻醉方法。研究发现，使用布托啡诺的同时，使用中枢神经系统抑制药会导致抑制中枢神经系统的作用加强。相对于常规区域麻醉利用二者的协同镇静效应，可以减少咪达唑仑的用量，可减少呼吸抑制，血压下降等不良反应的发生。布托啡诺还可预防术中术后患者寒颤，治疗牵拉反应并使烦躁发生率降低，使老年患者舒适度得到提高[12]。布托啡诺复合咪达唑仑的区域麻醉方法可明显减轻术中老年患者焦虑状态，起到很好的术中镇静效果，并使血压心率维持在相对稳定的状态[13]。

五、消除患者在麻醉和手术中的不良记忆是现代麻醉的主要任务，因其阻滞的范围和深度受多种因素影响，常不能完全阻断内脏神经对手术牵拉刺激的传导，导致患者术中情绪紧张、焦虑等。内脏牵拉反应和术中知晓又能加重患者的心理负担和对手术的恐惧，为了消除或减轻这些不良反应，临床上常辅助镇静药来完善麻醉。传统上常用氟芬合剂进行术中镇静．这种方法有明显的不足，患者虽然能够入睡，但有人诉说心中不适，却无法表达痛苦，多数患者能回忆起术中不良记忆。而且氟哌利多有时会引起明显的低血压，年老体弱及严重高血压患者慎用，氟哌利多引起的锥体外系症状也屡见报道[14]。通过观察显示咪达唑仑复合布托啡诺起效快，镇静好，预防牵拉反应强，顺行性遗忘佳。对循环系统影响小，尤其适用于那些高度紧张的患者。但是两者对呼吸都有一定的抑制作用．需在用药后加强监测。只要加强术中管理。咪达唑仑布托啡诺伍用在硬膜外麻醉中是一种安全、有效的方法，值得推广应用[15]。

六、直肠癌根治术后患者创伤大，伤口疼痛程度剧烈而且持久，疼痛可引起一系列心理问题，如焦虑、妄想等，而这些心理障碍反过来加重了创伤后的应激综合征，对手术后患者的恢复不利。与传统的按需镇痛相比，患者自控静脉镇痛(PCIA)能提供更好的术后镇痛效果。阿片类药物镇痛作用个体差异显著，尤其适合PCIA方式进行个体化术后镇痛。实验表明布托啡诺联合小剂量咪达唑仑作用于直肠癌根治术后PCIA安全有效，具有良好的镇痛镇静抗焦虑效果，能够提高与患者健康相关的生活质量，符合以人为本的原则[16]。

总结

布托啡诺和咪达唑仑作为辅助用药应用于CSEA、SA、EA，有效地消除了患者的紧张、焦虑情绪，从而抑制了交感神经的兴奋，引起血压下降和心率减慢，能减轻内脏牵拉反应[11]，使麻醉更加理想平稳[4]，能使患者维持提供比较满意的镇静效果并且安全[7]。二者联合能有效地减轻单纯椎管内麻醉术中心理应激导致的血糖、皮质醇浓度的升高[7]，从而有效地减少患者术中应激反应[9]，能明显减轻患者的应激水平及焦虑程度[7]。二者联合可明显减轻术中老年患者焦虑状态，起到很好的术中镇静效果，并使血压心率维持在相对稳定的状态[13]。布托啡诺联合小剂量咪达唑仑作用于直肠癌根治术后PCIA安全有效，具有良好的镇痛镇静抗焦虑效果，能够提高与患者健康相关的生活质量[16]。

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