急性脑梗死尿激酶静脉溶栓治疗的临床疗效分析

急性脑梗死尿激酶静脉溶栓治疗的临床疗效分析

白敏

白敏

云南省大理州人民医院神经内科云南大理６７１０００

【摘要】目的评价急性脑梗死(Acutecerebralinfarction,ACI)患者应用尿激酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性.方法回顾分析２０１０年１月至２０１５年１月４５例ACI溶栓治疗的患者临床资料,并选取同期适合溶栓治疗但患者及家属不同意溶栓治疗的ACI患者４５例为对照组,在溶栓前、溶栓后２４小时、７天、３０天分别应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)和Barthel指数(BI)评价两组患者的神经功能改善程度和预后.并观察颅内及其他系统的出血并发症.结果溶栓组和对照组治疗２４小时、７天、３０天NIHSS评分及BI评分,差异有统计学意义(P＜０．０１).溶栓组总有效率为８２．２％、对照组总有效率为８０％.两组颅内出血发生率比较,溶栓组为１３．３％、对照组为１１．１％,差异有统计学意义.溶栓组患者齿龈出血６例(１３％)、症状性颅内血肿３例(６．６７％),无症状性颅内出血３例(６．６７％),死亡１例(２．２２％).非溶栓组齿龈出血２例(４．４４％)、症状性颅内血肿２例(％),无症状性颅内出血３例(６．６７％),死亡１例(２．２２％).结论在ACI治疗时间窗内,尿激酶静脉溶栓治疗可以减轻患者的神经功能障碍评分,不增加死亡率,有效安全.【关键词】急性脑梗死;尿激酶;静脉溶栓治疗;神经功能障碍评分【中图分类号】R７４３．３【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９１４－０１

ACI属于脑血管常见病,发病急,致死、致残率高,对人类健康构成重大威胁.国内外指南均提示在治疗时间窗内首选静脉溶栓治疗,国际上将ACI的治疗时间窗定位在脑梗死发生的３小时内,但仅极少数患者在３小时内能接受溶栓治疗.溶栓治疗分为静脉溶栓和动脉溶栓,动脉溶栓存在诸如手术创伤、风险性、费用昂贵等方面的限制.多项大型随机临床试验的结果表明,治疗时间窗内应用重组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactiatorrtＧPA)静脉溶栓是改善急性缺血性卒中预后最有效治疗手段,但rtＧPA费用昂贵,我院处于云南西部,很多患者经济情况差成为使用该药最大的阻碍,而尿激酶价格低廉,本研究选取我院５年以来ACI尿激酶静脉溶栓患者进行系统性回顾,评价尿激酶溶栓的效果及安全性,争取在有限的医疗资源内尽可能提高患者的获益.１资料与方法

１．１一般资料选取２０１０年１月至２０１５年１月大理州医院神经内科收住的ACI患者,评估后符合静脉溶栓治疗条件的共９０例,所有患者临床症状、头颅CT均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准,患者入院后第一次行NIHSS评分及BI评分,其中同意溶栓治疗的４５例分到溶栓组,不同意溶栓治疗的４５例分到对照组,患者从出现急性脑梗死症状到入院的时间为３０min—４h,从发病到接受溶栓治疗的时间为１．５h—６h,其中男性５８例、女性３２例,年龄２５—７９岁,平均(５９±８．２)岁,询问既往病史,其中高血压５２例(５７．８％),糖尿病１３例(１４．４％),冠心病８例(８．９％),血脂升高１１例(１２．２％),风湿性心脏瓣膜病８例(８．９％),心房纤颤１１例(％),甲亢性心脏病３例(％),两组患者在性别、年龄、病情、NIHSS、BI方面比较,差异均无统计学意义(P＞０．０１),并反复向患者及家属说明ACI溶栓治疗的必要性、风险、可能的获益,均签署治疗知情同意书.

１．２病例纳入和排除标准病例纳入标准:(１)年龄≧１８岁;(２)临床诊断为急性缺血性脑卒中;(３)溶栓时间窗内.病例排除标准:(１)病史和体检符合蛛网膜下腔出血;(２)两次降压后血压仍明显升高(收缩压＞１８５mmHg且舒张压＞１１０mmHg);(３)治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤和AVM;(４)３个月内有头部外伤和卒中;(５)既往３个月内有重大手术史;(６)既往２１天内有胃肠道出血和泌尿道出血史;(７)既往１４天内有重大手术史;(８)既往７天内,在非压迫部位有动脉穿刺史;(９)既往有颅内出血史;(１０)体检时发现活动性出血和急性创伤(骨折);(１１)服用口服抗凝药,且INR＞１．５;(１２)既往４８小时内接受过肝素治疗;(１３)血小板计数＜１００×１０９/L;(１４)血糖＜２．７mmol/L;(１５)卒中发作时有癫痫;(１６)妊娠;(１７)严重内科疾病;(１８)头颅CT显示多脑叶梗死(低_______密度区域＞１/３大脑中动脉分布区);(１９)患者或家属不同意溶栓治疗.

１．３治疗方法两组患者均给予依达拉奉清除自由基、胞二磷胆碱促进脑功能恢复、改善循环、活血化瘀治疗,根据患者病情酌情给予降糖、强化他汀治疗,对照组在上述基础上给予抗血小板或抗凝治疗,溶栓组给予尿激酶(辽宁天龙药业有限公司,国药准字H２１０２３２７６)溶栓治疗,将尿激酶１００－－１５０万U溶解在０．９％氯化钠注射液１００ml中[１],输液泵控制滴数３０分钟滴完.溶栓治疗前使用“乌拉地尔或硝普钠”将血压控制在１４０/９０mmHg以内,使用胰岛素或葡萄糖注射液积极控制血糖,将血糖控制在５．５—１５mmol/l之间,滴注尿激酶过程中及滴完１．５小时内每５分钟监测血压,每１０分钟NIHSS评分,２小时后每１０分钟监测血压,每１５分钟NIHSS评分,若出现头痛、恶心、呕吐、血压急剧升高或肢体功能急剧恶化症状,则立即停止溶栓,并复查头颅CT观察颅内出血,若无特殊变化则２４小时复查头颅CT.溶栓治疗结束１小时复查凝血功能、血常规,２４小时若头颅CT检查未见出血,则加用“阿司匹林肠溶片３００mg/日”,１０天后改为“１００mg、１次/日”.并观察患者有无牙龈出血、鼻衄、泌尿道出血、消化道出血、皮肤黏膜出血、痔疮出血等.１．４统计学方法采用SSPS１２．０软件进行数据分析,计量数据用X±s表示,采用t检验;计数资料采用x２检验,以P＜０．０５为差异有统计学意义.

２结果２．１临床疗效的比较治疗４周时临床疗效比较:对照组基本治愈９例(２０％)、显效１８例(４０％)、有效９例(２０％)、无效或恶化９例(２０％)、总效率为８０％;溶栓组基本治愈１２例(２６．７％)、显效２０例(４４．４％)、有效７例(１５．６％)、无效或恶化８例(１７．８％)、总效率为８２．２％.两组总有效率差异具有统计学意义(P＜０．０５).２．２NIHSS评分和BI评分的比较两组溶栓前NIHSS评分及BI差异对比无明显统计学意义(P＞０．０５),对照组治疗前NIHSS评分１８．７±４．７分、BI评分４８．３±８．２分,治疗２４小时NIHSS评分１６．２±３．２分_______、BI评分５１．３±７．２分,治疗７天NIHSS评分７．６±２．６分、BI评分６１±１１分,治疗３０天NIHSS评分４．５±３．６分、BI评分７２±１２分.溶栓组治疗前NIHSS评分１８．６±４．６分、BI评分４８．５±８．８分,治疗２４小时NIHSS评分１５．２±２．８分、BI评分６０．２±８分,治疗７天NIHSS评分６．９±２．７分、BI评分７４±１３分,治疗３０天NIHSS评分４．０±３．０分、BI评分８８±１０分.两组溶栓后２４小时、７天和３０天NIHSS评分及BI比较,差异有统计学意义(P＜０．０５).２．３颅内出血转化比较对照组症状性颅内出血２例、无症状性颅内出血３例、无颅内出血表现４０例,出血转化发生率为１１．１％;溶栓组症状性颅内出血３例、无症状性颅内出血３例、无颅内出血表现３９例、出血转化发生例率为１３．３％.两组颅内出血发生率比较,差异有统计学意义(p＜０．０５).

随着我国人民生活水平的提高,人口老龄化趋势明显,缺血性脑血管病日益增多,脑梗死致死率、致残率高,预后与超早期积极、正确的治疗密切相关.急性脑梗死由核心坏死区与周围缺血半暗带组成,挽救缺血半暗带成为脑梗死急性期治疗的重点,如果血管再通、血运重建,缺血半暗带的神经元就能得到挽救,恢复其功能.溶栓药物能裂解血管内的纤维蛋白原,溶解新鲜血栓,阻止血栓再形成,加强缺血区血供,抢救缺血半暗带可逆性的损伤神经元,缩小梗死灶,改善脑神经功能.我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中＜６小时静脉溶栓治疗”试验已经证实,在发病６小时采用尿激酶静脉溶栓治疗是有效、安全的.“中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１０”推荐尿激酶静脉溶栓剂量为１００—１５０万单位[３].我院所在地区,交通及经济状况不发达,许多患者难以在起病４．５小时内到达医院并接受治疗,并且很多患者难以承受高额费用的溶栓药物,希望能够使用成本较低、时间窗相对稍长的药物给患者带来更多的获益.任何溶栓治疗都存在出血风险,包括颅内出血和其他系统出血.从本组研究结果看尿激酶静脉溶栓组和非溶栓组相比治疗有效率有明显统计学差异,并且出血并发症发生率低,疗效值得肯定.由于本组资料例数少,尚需要更多的临床资料和更大规模的研究进一步证实.

参考文献[１]中华医学会神经病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１０．中国全科医学(ChineseGeneralPractice)DeＧ[cember２０１１,Vol,１４No,２B:４０１３—４０１７．２]DromerickAW,EdwardsDF,DirigerMN．SensitivitytochangesindisaＧbilityafterstroke;acomparisonoffourscalesusefulincliniacaltrials[J]．[JRehabilResDev,２００３,４０(１):１—８．３]国家“九五”攻关课题协作组,急性脑梗死六小时以内静脉溶栓治疗．中华神经科杂志,２００２,３５(４):２１０—２１３．