孟玉秀曹修丽通信作者万玉杰济宁市第一人民医院山东济宁272100基金项目:济宁市科技计划(医疗卫生)项目(2013jnwk126)作者单位:272100济宁市第一人民医院儿科(孟玉秀、曹修丽),急诊内科(万玉杰);
随着围产医学及新生儿医学的进展,早产儿的病死率显著降低,极低出生体质量及超低出生体质量早产儿的成活率明显提高,而对存活早产儿进行随访的研究结果显示,早产儿神经发育损害发生率明显升高,其生存质量愈来愈受重视[1].为探讨这一问题,我们就2010年6月至2014年6月期间在我院新生儿科收治的168例早产儿的甲状腺功能以及左旋甲状腺素替代治疗、疗效情况进行回顾性分析,现报道如下.
1资料与方法
1??1一般资料选取我院2010年6月至2013年6月收治的早产儿168例,男90例,女78例,胎龄28~36周,出生体重900~2500g.其中胎龄28~30周48例,30~32周42例,32~34周40例,34~36周38例.均除外先天畸形、严重感染、缺氧缺血性脑病、生后窒息、颅内出血等并发症,母亲妊娠期无甲状腺疾病,孕期未服用甲状腺素及抗甲状腺药物.1??2方法及诊断标准对所有病例均在生后3~7d静脉采血2ml,采用化学发光免疫分析法测定血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺素(T4)、促甲状腺素(TSH)(美国贝克曼化学发光仪DXI800,Beck-man公司).正常参考值:T31??2~3??4nmol/L、FT410??0~31??0pmol/L、T454~174nmol/L、TSH0??34~5??5mIU/L.早产儿暂时性低甲状腺素血症诊断标准:T4及FT4降低,T3正常或降低,TSH小于9??1mIU/L[2].
1??3治疗在胎龄为28~30周的48例早产儿中,将诊断为暂时性低甲状腺素血症的40例患儿作为研究对象,应用随机数字表法随机分为治疗组和非治疗组.治疗组20例,男12例,女8例,体重(1120±145)g;非治疗组20例,男11例,女9例,体重(1160±135)g.两组性别、体重比较均无统计学意义.治疗组予左旋甲状腺素钠(Levothyroxine,L-T4,50ug/片,德国默克公司生产)10ug/Kg,每日1次,从生后第8天开始治疗,于生后第14天、21天复查血清FT4、T4、T3及TSH的水平变化,相关指标正常后渐减少用药直至停药.对两组相关指标的变化进行对比分析.1??4临床表现评估对诊断为早产儿暂时性低甲状腺素血症的40例患儿进行以下临床评估:1)达全胃肠喂养的时间.2)光疗总时间:患儿住院期间根据新生儿黄疸光疗指征对患儿进行光疗[3],各患儿总的各次光疗时间的总和.3)总住院天数.4)神经系统发育评估,应用国内儿科专家鲍秀兰教授修订的新生儿神经行为测定评分法(neonatalbehavioralneurologicalassessment,NBGNA)进行评估,对评分<35分者认为神经系统发育可疑异常[4].1??5统计学方法所有数据采用均数±标准差表示,采用SPSS16??0软件进行统计学处理;胎龄与低甲状腺素血症发生率的关系比较应用卡方检验.左旋甲状腺素治疗组与非治疗组两组间的比较应用t检验.P<0??05为差异有统计学意义.
2结果2??1早产儿低甲状腺素血症与胎龄的关系168例早产儿中出现暂时性低甲状腺素血症者87例,发生率为51??78%.其中胎龄28~30周发生率为83??33%,30~32周发生率为54??76%,32~34周发生率为37??5%,34~36周发生率为23??68%.胎龄越小、发生率越高,见表1.
3讨论甲状腺激素对新生儿的生长发育具有重要作用,对各个系统的功能几乎都有影响.近年来随着产科技术及早产儿管理技术的提高,我国早产儿生存率有了显著提高,而早产儿常伴有暂时性甲状腺功能障碍,主要表现为暂时性低甲状腺素血症(transienthypothyroxinemia,TH).已有研究证实TH是脑瘫、脑白质损伤和认知能力低下的独立危险因素.早产儿暂时性低甲状腺素血症是否需要服用甲状腺激素治疗尚存在争议.本研究资料显示胎龄28~30周的早产儿TH发生率最高,相对的低甲状腺素血症比较明显,且甲状腺功能低下的临床表现亦较典型,如刺激反应低下、哭声弱、体温偏低、肌张力低下、吸吮无力、黄疸持续时间长、喂养不耐受、不同程度的腹胀等,故本研究选取胎龄在28~30周之间的暂时性低甲状腺素血症患儿作为观察对象,探讨左旋甲状腺素治疗的疗效.早产儿甲状腺功能不成熟,下丘脑调节机制较差,易发生暂时性甲状腺功能低下.胎龄越小、出生体重越低,下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈机制越不成熟,极低出生体重早产儿在出生后第1-2周出现较明显的FT4、T4降低,但不伴有TSH升高,说明部分极低出生体重儿垂体-甲状腺轴机制尚不健全,不能在甲状腺低下的情况下分泌足够的TSH,成为一过性的甲低,这种甲低被证实与未来的神经系统发育异常有关.本组资料显示生后7天测得的T4、FT4、T3水平均偏低,TSH略偏高,但小于9??1mIU/L,随着日龄增加及下丘脑-垂体-甲状腺轴系统的反馈机制渐成熟,治疗组与非治疗组生后第14天、第21天的T4、FT4及T3水平均较前回升,但治疗组生后第14天、21天T4、FT4及T3水平均高于非治疗组,且治疗组FT4水平在第3周时上升较快,两组间比较差异均有统计学意义.综上所述,对于胎龄在28~30周之间的暂时性低甲状腺素血症患儿可应用小剂量左旋甲状腺素进行干预治疗,治疗期间应该动态监测甲状腺素水平,避免过度治疗及对下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的抑制.参考文献[1]VolpeJJ??Theencephalopathyofprematurity--braininjuryandimpairedbraindevelopmentinextricablyintertwined[J]??SeminPediatr[Neurol,2009,16(4):167-178??2]缪克凡,段蔚,钱燕,等??早产儿暂时性低甲状腺素血症、低三碘甲状腺原氨酸综合征影响因素分析[J]??中华儿科杂志,2013,51(8):607-611??[3]中华医学会儿科分会新生儿学组??新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识[J]??中华儿科杂志,2014,52(10):745-748??[4]宁宁,郭佑民,杨建??新生儿脑发育神经学评估方法[J]??中国当代儿科杂志,2011,13:72-76